Печеночная кома – причины, симптомы, диагностика и лечение

Печеночная энцефалопатия — это нарушение функций головного мозга токсического генеза. Энцефалопатия в общем относится к невоспалительным заболеваниям. В отличие от энцефалита. И источником токсинов в данном случае является пораженная печень.

Причины печеночной комы при циррозе

Цирроз – это патология, которая характеризуется нарушением функций печени и, в первую очередь, дезинтоксикационной. Это значит, что все токсические продукты распада (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол), которые в норме должны обезвреживается гепатоцитами, поступают в общий кровоток и отравляют клетки головного мозга. В комах заканчивают жизнь около 80% пациентов.

Факторы, которые могут спровоцировать возникновение печеночной комы.

  • Возникновение осложнения цирроза – кровотечения из пищеводных вен, претерпевших варикозное расширение. Кровотечение всегда обильное и незамедлительно ведет к тяжелой степени кровопотери, а следственно к анемии и гипоксии.
  • Прием медикаментов, усугубляющих течение цирроза – производные барбитуровой кислоты, наркотические анальгетики (особенно морфин и его аналоги).
  • Присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний (интеркуррентная инфекция).
  • Переживание стрессовых ситуаций, тяжелых нервных потрясений.
  • Переизбыток в пище белковых продуктов. Конечный продукт превращения белка в организме – аммиак, который должен проходить дезинтоксикацию в печени. Так как этого не происходит, нарастает эндотоксикоз и развивается коматозное состояние.
  • Тяжелые экстренные операции, которые пришлось перенести пациенту с циррозом печени по поводу сопутствующих заболеваний.
  • Злоупотребление спиртными напитками на фоне прогрессирования цирроза.

Воздействие одной или совместно нескольких причин запускают механизм печеночно-клеточной недостаточности, и приводят к коматозному состоянию.

Печеночная кома: что это, клинические рекомендации

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы.

Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ.

Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

Стадии

Они различаются своими признаками патогенеза заболевания, существует всего три стадии, каждая из которых имеет свое название, и отличаются симптоматикой:

Прекома

Она проявляется в нарушении сна, ухудшении мышления, резких и беспричинных перепадах настроения, больному становится сложно ориентироваться в пространстве. У человека наблюдается головокружение.

При разговоре больной словно читает монолог, если он часто пишет, то сразу будет заметно, что у него ухудшается почерк, явно прослеживается тремор рук. Стадия может протекать от нескольких часов до нескольких месяцев.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

  • ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
  • замедленное мышление;
  • эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
  • икоту и зевоту;
  • тахикардию;
  • потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

Печеночная кома: что это, клинические рекомендации

Угрожающая кома

Все те признаки, которые наблюдались при первой стадии, начинают проявляться сильнее. Если он вытянет руки вперед, то они будут у него труситься, такое явление называется – астериксис. Заметно для больного ухудшается память.

  1. выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, бред), головокружения и обмороки;
  2. замедление речи;
  3. нарастание слабости, адинамии;
  4. нарушения походки;
  5. периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
  6. сонливость, негативизм, провалы в памяти;
  7. наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.
Читайте также:  Виферон свечи дозировка для беременных при простуде

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

Стадия может длиться несколько часов или 3 дня, самый крайний срок – 10 дней.

Развившаяся форма

У больного лицо становится маскообразным, отсутствует сознание, он реагирует только на сильные раздражители, дыхание становится более глубоким, оно сопровождается шумом, изо рта слышен запах желчи напоминающий аммиачный.

Обычно развившаяся печеночная кома сопровождается:

  • отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
  • ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), клонусом мышц стопы;
  • появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
  • периодическими стереотипными движениями;
  • наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
  • расширением зрачков, отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
  • судорогами;
  • параличем сфинктеров;
  • остановкой дыхания.

Если на этой стадии не оказать своевременной первой помощи, то может наблюдаться остановка дыхания и проявляться тонические судороги.

Причины

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.).

ЧИТАЙТЕ ЕЩЕ ПО ТЕМЕ:

  1. Кишечный амебиаз что это такое
  2. Болит печень что делать в домашних условиях
  3. Какой должен быть холестерин
  4. Когда вдыхаю болит сердце
  5. Как понять что у человека пневмония
  6. Амебиаз что это такое
  7. Как определить воспаление легких
  8. Что повышает гемоглобин в крови
  9. Высокое давление что делать первая помощь

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Диагностика коматозных состояний базируется на выявлении:

  • угнетенности сознания;
  • снижения чувствительности к внешним раздражителям;
  • специфических симптомов определенных видов комы.

Для правильной постановки диагноза оцениваются такие показатели:

  • отсутствие реакции на различные раздражения;
  • нарушение дыхания;
  • вид и реактивность зрачков;
  • движения глаз;
  • двигательные реакции скелетной мускулатуры.

В условиях медучреждения проводятся следующие диагностические мероприятия:

  • КТ или МРТ головного мозга;
  • электроэнцефалография;
  • рентгенография черепа и позвоночного столба;
  • биохимический анализ крови;
  • исследование крови на гормоны и прочие.

Печеночная энцефалопатия — причины

Справочно. Ведущими причинами развития острых печеночных энцефалопатий являются алкогольные циррозы печени и тяжелые поражения печеночных тканей на фоне вирусных гепатитов (как острых, так и хронических).

При этом, у пациентов с цирротическим перерождением печени данные осложнения могут как развиваться остро (при терминальной стадии печеночного цирроза), так и медленно прогрессировать (в таком случае, печеночная энцефалопатия может протекать волнообразно, с периодами нормализации состояния и периодами обострений).

Развитие ПЭ является крайне неблагоприятным признаком. У пациентов с цирротическим перерождением печеночных тканей, развитие ПЭ увеличивает вероятность летального исхода в течение года на пятьдесят процентов.

Внимание. В течение пяти лет после постановки диагноза «печеночная энцефалопатия» умирает более восьмидесяти процентов больных.

Кроме гепатитов и цирроза алкогольного генеза, причинами развития печеночной энцефалопатии могут быть:

Печеночная энцефалопатия — причины
  • токсические поражения печеночных тканей;
  • наследственные патологии печени, сопровождающиеся нарушением ее синтетической и детоксикационной функций;
  • ишемические гепатиты;
  • бактериальные инфекции, сопровождающиеся развитием инфекционно-токсического шока и сепсиса;
  • острые поражения гепатоцитарных клеток у беременных;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
  • поражение печени при длительном лечении гепатотоксичными препаратами;
  • первичные и вторичные билиарные циррозы;
  • сердечная недостаточность, сопровождающаяся формированием портальных гипертензий.
Читайте также:  Синдром Бадда Киари: симптомы и диагностика

Факторами риска, у пациентов с печеночными патологиями, способствующими развитию тяжелых острых печеночных энцефалопатий, являются:

  • наличие у пациента острых или хронических патологий ЖКТ;
  • инфицирование Helicobacter pylori (данные бактерии способны продуцировать аммиак);
  • употребление большого количества белковой пищи;
  • преклонный возраст пациента;
  • гипогликемические состояния;
  • отек мозга, обусловленный развитием острой печеночной недостаточности;
  • терминальные стадии циррозов печени;
  • длительный прием антидепрессантов или снотворных средств;
  • наличие у пациента желудочно-кишечных кровотечений.

Диета

При таком состоянии терапия предполагает в первую очередь соблюдение диеты. Важно снизить потребление белковых продуктов и соли. Также рекомендуется исключить потребление жареной, жирной, острой, копченой пищи. Спиртные напитки исключаются полностью.

Важно соблюдать питьевой режим – выпивая не менее двух литров чистой воды в сутки.

В качестве профилактики развития патологии, врачи советуют: пройти вакцинацию против гепатитов, правильно питаться, не злоупотреблять спиртными напитками, принимать гепатопротекторы, если есть необходимость лечения с помощью антибактериальных препаратов, тщательно соблюдать все правила личной гигиены, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями.

Классификация болезни

В зависимости от выраженности симптомов печеночной энцефалопатии, заболевание может протекать открыто и латентно. Скрытый характер патологии наиболее опасен для больного. Кстати, по статистике бессимптомная энцефалопатия печени диагностируется в 60% случаев цирроза.

Различают также острую печеночную энцефалопатию и хроническую. Первая прогрессирует стремительно, может развиться за пару дней до коматозной стадии. Признаки печеночной энцефалопатии хронической формы менее выражены, течение болезни может быть многолетним.

Классификация болезни

Кома на фоне энцефалопатии бывает истинной (эндогенная) или ложной. В первом случае речь идет о молниеносном поражении ЦНС у лиц, страдающих печеночной недостаточностью или циррозом печени. При печеночной энцефалопатии с хроническим течением чаще случается ложная (экзогенная) кома. Это состояние менее опасно для больного, и при своевременной интенсивной терапии врачам удается привести больного в сознание. Но, несмотря на это, прогноз не оставляет надежд: в 90% случаев пациенты умирают в течение первого месяца.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

  • введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
  • применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
  • противовирусные препараты;
  • Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
  • Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
  • детоксикационная терапия при общей интоксикации.

Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

Лечение

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Читайте также:  Цирроз печени: причины, признаки, симптомы и лечение

Лечение

Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы. Терапия включает:

  • Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
  • Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
  • Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
  • Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов.

Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.

Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.

Печеночная кома требует также использования при лечении витаминов.

Сегодня около трех процентов больных поступают в отделение реанимации. Каждый пациент, который попадает в клинику с печеночной комой, чем-то болеет. Тридцать процентов таких людей еще не достигли сорокалетнего возраста, а выживает после того, как пройдет лечение печеночной комы, только один человек из пяти. Больше всего случаев смертности зафиксировано среди пациентов младше десяти лет и старше сорокалетнего возраста.

Симптомы хронической печёночной недостаточности

Заподозрить медленные, но необратимые изменения в печени, которые несёт хроническая печёночная недостаточность, можно, обратив внимание на следующие признаки:

  • покраснение ладоней,
  • проявление сосудистых «звёздочек» на коже верхней части тела,
  • пожелтение кожи и её зуд, жёлтый оттенок глазных склер,
Симптомы хронической печёночной недостаточности

  • осветление каловых масс и потемнение мочи,
  • периодическое выделение чёрных, жидких каловых масс, которые свидетельствуют о кишечном кровотечении,
  • боли и тяжесть под правыми рёбрами,
  • отсутствие аппетита и постоянная тошнота,
  • снижение веса и мышечного тонуса,
  • рвота коричневым содержимым, что говорит о желудочных кровотечениях,
  • изменения в характере, частые смены настроения,
  • боль в суставах,
  • одышка и приступы частого дыхания,
  • повышенное артериальное давление,
  • отёчность ног, рук и лица,
  • а также при хронической печёночной недостаточности возможен кашель с пенистой мокротой розового оттенка.

Полезные продукты при недостаточности

При сердечной недостаточности

нужно ограничить себя в потреблении любой жидкости, это касается и жидких блюд.

Включить в свое питание продукты, которые содержат калий: курага, изюм, орехи, печеный картофель, брюссельскую капусту, персики, бананы. А, также, следует включить в свой рацион:

  • из каш лучше выбрать гречневую и овсяную;
  • тыквенный сок с медом (они улучшают биохимический состав крови и повышают тонус сосудов, а, также, повышают гемоглобин);
  • сочные мягкие груши, которые обладают снижающим сердцебиение эффектом;
  • малину (она нормализует артериальное давление, чистит кровеносные сосуды, и тем самым снижает уровень холестерина);
  • болгарский перец и помидоры – укрепляют стенки сосудов;
  • плоды и листья черной смородины (снижают свертываемость крови и используются при лечении атеросклероза);
  • боярышник устраняет аритмию, снижает уровень холестерина, снижает боли в сердце.