Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Холестаз, или холестатический синдром – это снижение поступления желчи в 12-перстную кишку вследствие нарушения ее образования или выведения. Причиной могут быть патологические процессы, локализованные в любом месте, начиная от синусоидальных мембран печеночных клеток – гепатоцитов – и заканчивая дуоденальным сосочком.

При холестазе диету необходимо соблюдать длительное время. Разнообразия меню можно добиться путем чередования крупяных, овощных и белковых блюд, приготовленных разными способами. Завтрак, обед и ужин составляют большую часть ежедневного рациона. Между ними рекомендованы перекусы фруктами, полезными сладостями. На ночь желательно употребление свежего кефира либо ряженки.

Диетическое питание при холестазе представлено в разнообразных вариациях. Примером дневного рациона может стать меню, приведенное в таблице:

Время приема пищи Что кушать
После пробуждения натощак 200 мл кипяченой либо минеральной воды
Завтрак Перловая каша, сырники, кисель
Второй завтрак Творог, сухофрукты, отвар шиповника со зверобоем
Обед Свекольный суп, паровые котлеты из мяса кролика, тушеные овощи, компот
Полдник Свежие фрукты, зеленый чай
Ужин Омлет, паровая рыба, ягодный морс
За час перед отходом ко сну Простокваша или кефир

Признаки холестаза беременных

По статистике внутрипеченочный холестаз развивается в большинстве случаев в третьем триместре беременности. Чаще он возникает в холодное время года. Типичным симптомом ВХБ, и порой единственным, бывает сильный зуд зоны ступней и ладоней. Сам по себе зуд разных частей тела при беременности — не редкость. Но при холестазе чешутся именно эти части тела. Иногда зуд может распространяться на лицо и шею. Он может быть очень интенсивным, что негативно влияет на сон и общее состояние будущей мамочки. Она может чесаться вплоть до образования ран.

Если речь идет о холестазе легкой и средней формы в третьем триместре вынашивания ребенка, то зуд прекращается через несколько суток после родов. Тогда работа желчного пузыря и почек нормализуется.

При тяжелой форме болезни у беременной женщины возможны проявления и других симптомов. Они похожи на признаки желтухи. Это тошнота, потемнение мочи, пожелтение белков глаз и кожи, беловатый кал, рвота.

Стоит знать, что такое состояние опасно для будущего малыша. Риск патологии в том, что роды могут быть преждевременными. Малыш может погибнуть внутриутробно или в первые часы своей жизни. В таких случаях меконий попадет в околоплодные воды. Для самой женщины опасность внутрипеченочного холестаза заключается в послеродовом кровотечении, причем сильном.

Что такое холестатический синдром?

Патология, вызванная неправильным ходом желчи в двенадцатиперстную кишку, застоем ее внутри печени, называется холестазом. Проявление болезни покажет анализ крови, где будут видны показатели большой концентрации составляющих, которые должны покидать органы вместе с желчью. Избыток сложных компонентов в печени определяют клиническую картину болезни.

Факторы, по которым формируются симптомы:

  • кишечник содержит меньшее количество желчи или она вовсе отсутствует;
  • количество желчи, которая поступает в кровь, выше нормы;
  • компоненты желчи, ее токсические метаболиты воздействуют на клетки печени и канальцы.

У человека в здоровом состоянии 80% меди выводится из организма с желчью. Большие накопления меди обнаруживают при исследовании гистохимическим методом. Количество меди определяют биопсией. Медьсвязывающий белок выявляют окрашиванием орсеином. Такие исследования вторично дают подтверждение синдрома. Скопившаяся медь при холестазе не оказывает гепатоксическое действие на организм, потому что медь, которая попадает внутрь гепатоцита, имеет нетоксичную форму.

Читайте также:  Диагностика диффузных изменений в печени

Холестаз проявляется тем, что печень выводит воду, базовые ингредиенты желчи, а канальцевый поток уменьшается. При дальнейшем развитии болезни, начинают поступать в кровяной состав гепатоциты тех составляющих, которые организм здорового человека выводит. Поэтому желчь концентрируется в гепатоцитах, каналикулах, поврежденных клетках Купфера. Если такой процесс протекает вне печени, то скопление желчи будет в паренхиме печени, а также заполнит протоки. Вызванные дисфункции обратимы, когда временной интервал течения болезни невелик. При длительных сроках могут возникнуть необратимые поражения, характерные для билиарного фиброза, а также цирроза.

Общее описание холестаза

Холестаз определяется как заболевание печени, при котором отмечается нарушение желчеобразования. Болезни сопутствуют такие патологии, как:

  • дистрофические поражения тканей печени;
  • серьезные сбои обменных процессов между холестерином и желчной кислотой;
  • затрудненный отток желчи по желчным протокам;
  • увеличение концентрации желчных кислот в крови;
  • снижение количества секрета в кишечнике.

Внимание: диагноз холестаз беременных не распространен на территории РФ. Согласно статистическим данным, от него страдают не более 2–5% женщин в положении.

Факторы риска в период беременности

Принято считать, что основной источник патологии – гормональный дисбаланс, в результате которого резко возрастают показатели женских гормонов. На них, в свою очередь, активно реагируют гепатоциты, вызывая сбои в работе печени.

Помимо первоочередной причины развития холестаза, существуют и другие, не менее значимые:

  • проживание беременной в местности с плохой экологической ситуацией;
  • генетическая предрасположенность;
  • холестаз в предыдущие беременности;
  • многоплодная беременность;
  • оплодотворение с применением ЭКО;
  • повреждения печени при беременности или еще до ее наступления;
  • инфекционные заболевания, вызванные патогенными микроорганизмами.

Классификации холестаза беременных

В современной медицине существует несколько критериев для классификации заболевания. В качестве примера приведем некоторые из них.

По длительности течения холестаз бывает:

  • острым;
  • хроническим.

Что касается локализации патологии, то выделяют:

  • внепеченочный – желчь в этом случае концентрируется вне органа;
  • внутрипеченочный – желчь скапливается непосредственно в печени.

Принимают во внимание и оттенок кожи, меняющийся при болезни:

  • желтушный – характерный желтоватый окрас приобретают слизистая глаз, ротовой полости и кожа;
  • безжелтушный.

Рекомендуем прочитать, чем полезен творог при беременности и в каком количестве его можно употреблять.

Узнайте, можно ли принимать Терафлю при беременности.

Еще одним критерием для классификации является процесс цитолиза – разрушения клеток печени:

  • цитолизный;
  • безцитолизный.

Симптомы холестаза у беременных

Согласно наблюдениям, выраженная симптоматика, как правило, начинает проявляться после 28–34 недели беременности. Одним из первых и ярко выраженных симптомов является сильный зуд кожи. Он может распространяться по всему телу или локализоваться на поверхности ладоней, конечностей, предплечий и передней брюшной стенки. При этом отмечается усиление зуда ночью.

В то время как одни беременные переносят данный симптом относительно легко, другие будущие мамочки страдают от значительного дискомфорта. Если не удается сдерживать желание почесать место зуда, со временем на кожных покровах появляются ранки, язвочки – экскориации.

Отзывы беременных, переболевших холестазом, говорят о том, что нередко зуд является единственным симптомом довольно длительный период времени. Позже появляются другие проявления болезни:

  • мелкие высыпания желтого или коричневатого оттенка;
  • гиперпигментация кожи;
  • каловые массы обесцвечиваются;
  • урина приобретает коричневатый оттенок;
  • ввиду снижения в организме витаминов Д, Е, А возрастает риск перелома костей; понижается острота зрения;
  • общая слабость.

Важно: симптомы проходят спустя несколько дней–неделю после родов. Однако в ряде случаев симптоматика может возобновиться при гормональных изменениях.

Первая беременность — знакомство с холестазом

Наконец-то закончился ненавистный токсикоз, который отнял у меня 9 кг веса и навсегда «впечатал» в мое когда-то непорочное сознание, что смерть — это не так страшно по сравнению с 2,5 месяцами непрерывной морской качки при 10 бальном шторме со всеми вытекающими последствиями.

Читайте также:  Как развивается поликистоз печени, характеристики и течение болезни

В то время я поняла, что моя не очень высокая самооценка вылилась в настоящую ненависть к себе, своему организму, который по каким-то непонятным мне причинам решил устроить нам с будущим малышом настоящую революцию.

До сих пор так сильны воспоминания… После этого кошмара начались дни такой светлой радости и сладкого счастья, что я готова была избавить весь мир от страданий, полюбить самых непуганых идиотов и часами слушать Машу Распутину.

Симптомы

На проявление симптомов холестатического гепатоза при беременности влияет форма патологии (легкая, средняя, тяжелая). В большинстве вариантов, на легкой стадии развития заболевания явные признаки не проявляются. Женщины не обращают внимания на происходящие в их организме незначительные изменения. Прогрессирование патологических признаков происходит когда заболевание переходит в среднюю или тяжелую форму.

Холестатический гепатоз классифицируется на 2 стадии:

  • острую;
  • хроническую.

Для острой стадии характерно проявление ярко-выраженных признаков, которые побуждают женщину своевременно обращаться за медицинской помощью. Сигналом для обращения к врачу является общая слабость, апатия, ноющий болевой синдром с правой стороны под ребрами. Если игнорировать патологические признаки, то заболевание постепенно переходит в хроническую стадию.

Хроническая форма не имеет яркие симптомы. Поэтому своевременно определить наличие проблемы сложно. Указывают на патологические проблемы периоды обострения, когда у женщины активно проявляется симптоматика заболевания.

Общее описание

Холестаз также принято определять как «синдром холестаза». Морфологами названием данного заболевания определяется наличие в гепатоцитах и в гипертрофированных клетках Купера желчи (клеточный билирубиностаз), что в частности проявляется в виде небольших капель желчи, сосредоточенных в области расширенных каналикулов (каналикулярный билирубиностаз).

В случае с внепеченочным холестазом расположение желчи сосредоточено в области междольковых расширенных желчных протоков (что определяет дуктулярный холестаз), а также в паренхиме печени, где желчь имеет вид так называемых «желчных озер».

Существующий на протяжении нескольких дней холестаз провоцирует возникновение потенциально обратимых ультраструктурных изменений. Развернутая фаза заболевания характеризуется рядом гистологических изменений в виде расширения желчных капилляров, образования желчных тромбов, исчезновения с каналикулярной мембраны ворсинок, и повреждения клеточных мембран, провоцирующего, в свою очередь, их проницаемость.

Помимо этого среди изменений расширенной фазы выделяют нарушение целостности в плотных контактах и билирубиностаз, формирование печеночных розеток и перидуктальный отек, склероз и желчные инфаркты. При этом также формируются микроабсцессы, мезенхимальное и перипортальное воспаления и т.д.

Общее описание

При персистирующей форме холестаза с соответствующей формой воспаления и реакцией в соединительной ткани заболевание приобретает необратимый характер. По прошествии определенного времени (в некоторых случаях исчисляемого месяцами, в некоторых – годами) подобное течение заболевания приводит к развитию билиарной формы фиброза и к первичному/вторичному билиарному циррозу.

Следует заметить, что любая патология, связанная с печенью, может проходить в комплексе с холестазом. В некоторых случаях причины, провоцирующие поражение печени, определены (алкоголь, вирусы, лекарственные препараты), в некоторых – не определены (первичный биллиарный цирроз, склерозирующий первичный холангит). Ряд заболеваний (гистиоцитоз Х, склерозирующий холангит) приводит к поражению одновременно и внутрипеченочных протоков, и протоков внепеченочных.

Симптомы у беременных

У беременных холестаз начинается в конце срока – на 36-40 неделе, но может стартовать и раньше – на исходе 2-го триместра. Самым распространенным симптомом, который появляется раньше других, является зуд кожи.

Он может иметь различную интенсивность, от легкой до невыносимой. Сначала чешутся ладони и ступни, постепенно зуд переходит на спину, живот и другие части тела и в конце концов охватывает весь организм.

Время от времени появляется желтуха, при которой темнеет моча, и светлеет кал. Она возникает спустя 1-2 недели после кожного зуда и может сопровождаться тошнотой, плохим аппетитом, дискомфортом и тяжестью в животе, болями под ребрами. Женщина жалуется на слабость и апатию, становится заторможенной.

Холестаз беременных проходит самостоятельно через неделю-две после родов!

Диета — самый простой способ защиты печени

Для того чтобы при ВХБ печень испытывала меньшую нагрузку, беременной необходимо правильно питаться. Диета является одним из самых важных этапов терапии. Для правильной работы печени и пищеварительной системы целесообразно перейти на здоровое питание. Это не означает, что нужно ограничивать себя в приеме каких-либо продуктов, просто они должны приносить пользу организму. Рекомендуется употреблять больше белковой пищи, а вот жиры животного происхождения лучше всего полностью исключить.

Организм беременной не должен испытывать недостаток витаминов и минералов, во избежание этого нужно употреблять больше фруктов и овощей.

Холестаз у детей

Частота встречаемости холестаза у детей в период новорожденности и в грудной период значительно разнится в популяции различных стран и регионов, однако существует некоторая тенденция к увеличению заболеваемости холестазом внепеченочного происхождения у данной категории пациентов. Не следует также упускать из виду транзиторные варианты течения холестатического синдрома новорожденных, даже при том, что существенного вреда здоровью и развитию ребенка он не приносит.

Определение этиопатогенетического варианта холестаза у детей имеет важнейшее значение, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения пациента. В настоящее время большинство вариантов внепеченочного холестаза у грудных детей является абсолютным показанием для применения оперативного вмешательства, так как современные методики хирургического лечения атрезии желчных путей внепеченочного порядка позволяет добиться хороших результатов в устранении признаков холестаза.

Общими признаками, характерными для обоих этиопатогенетических вариантов холестаза является появление клинических и лабораторных признаков нарушения оттока желчи. Клиническими критериями в этом случае является появление желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек, обесцвечивание каловых масс и потемнение мочи. Важнейшим диагностическим признаком холестаза в период новорожденности является окраска каловых масс, так как изменение ее позволяет оценить динамику развития холестаза. Для новорожденных детей не характерно появление выраженного кожного зуда, а в более старшем возрасте выраженный зуд кожи наблюдается при внутрипеченочном варианте холестаза. Следует учитывать, что в период новорожденности холестаз всегда протекает с желтухой, что является специфическим патогномоничным клиническим маркером данной патологии.

У детей помимо выраженной клинической симптоматики холестаз сопровождается значительными изменениями лабораторных показателей в виде увеличения показателя билирубина конъюгированного типа, повышенного показателя общего холестерина и увеличения активности щелочной фосфатазы.

Самой распространенной причиной развития внепеченочного варианта холестаза у ребенка в период новорожденности является атрезия желчных путей внепеченочного порядка, наблюдающаяся в одном случае из 10000 новорожденных. Внутрипеченочный вариант развития холестаза у детей имеет место при непосредственном вирусном, метаболическом и иммунологическом гепатоцеллюлярном поражении печеночной паренхимы.

Медикаментозная коррекция холестаза заключается в назначении препаратов, улучшающих отток желчи и нормализующих показатели желчных кислот в сыворотке крови, причем выбор препарата напрямую зависит от степени клинических и лабораторных проявлений холестаза (Фенобарбитал в расчетной дозе 5 мг на 1 кг веса ребенка, Холестирамин в суточной дозе 4 г). Назначение препаратов глюкокортикостероидного ряда считается неоправданным для детей грудного возраста ввиду полного отсутствия эффективности и повышенного риска развития инфекционных осложнений.