Болезнь Крона: причины, диагностика, лечение, осложнения

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. Проявляется воспалением всего кишечника или его отделов. Поражение чаще приходится на конец тонкой кишки и толстую кишку. Для заболевания характерно чередование периодов ремиссий и рецидивов. Чем запущеннее стадия болезни, тем глубже приникает поражение: слизистая, подслизистая, мышцы. И тем сложнее заболевание поддается лечению.

Что такое болезнь Крона

Болезнь Крона или кишечный колит относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника.

Она сопровождается хроническим воспалением слизистой оболочки и некоторых подлежащих тканей, а иногда всех слоев стенки кишечника или вообще всего пищеварительного тракта.

Воспаление, вызванное болезнью Крона, может повлиять практически на любую часть пищеварительного канала, который идёт от рта до ануса, но почти всегда болезнь локализуется в подвздошной кишке, которая является заключительной частью тонкого кишечника, а также в толстой и слепой кишке.

Очень редко болезнь Крона влияет на желудок, двенадцатиперстную кишку, перианальную область, пищевод и рот.

Участок кишечника, который страдает от воспалительного процесса, как правило, очень короткий, порядка нескольких сантиметров.

НА РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ВЛИЯЮТ ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Результаты наиболее масштабного из всех проводившихся до сих пор клинических исследований, направленных на выяснение причин развития болезни Крона, показали, что в основе ее возникновения лежит глобальное изменение состава кишечной микрофлоры в пользу патогенных бактерий. Это открытие может повлечь за собой введение в клиническую практику менее инвазивного метода диагностики, а также отказ от применения при воспалительных заболеваниях кишечника (IBD) антибиотиков, которые могут усугубить симптоматику. Работа опубликована 12 марта в журнале Cell Host & Microbe.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. Вторым IBD является язвенный колит, затрагивающий только ободочную и прямую кишку. Основные симптомы обоих заболеваний, которые считаются неизлечимыми — боли и спазмы в животе, диарея, тошнота, рвота, лихорадка, потеря веса, поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечника с образованием язв. Распространение IBD отмечается в развитых странах с начала 1950-х годов. В США в настоящее время от этих болезней страдают приблизительно 1,4 миллиона человек.

До настоящего времени точная причина развития IBD остается неизвестной. Результаты предыдущих исследований заставляют предположить аутоиммунную природу заболеваний, связанную с генетически обусловленной аномальной иммунной реакцией на продукты жизнедеятельности бактерий, населяющих желудочно-кишечный тракт. В частности, установлено, что с болезнью Крона связано изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры (дисбиоз), но до сих пор было не ясно, как именно и является ли этот эффект причиной или следствием развития заболевания. Кроме того, дополнительную сложность в понимание причинно-следственной связи вносит тот факт, что, как правило, на начальном этапе заболевания пациенты проходят курс антибиотикотерапии, влияющей на микробную экосистему ЖКТ.

Группа специалистов по гастроэнтерологии из 28 медицинских центров США под руководством Рэмника Ксавье (Ramnik Xavier) из Гарвардской Школы медицины в рамках исследования собрали фекальные образцы, а также взяли на биопсию образцы тканей нижней части тонкого кишечника и прямой кишки 447 детей в начальной стадии болезни Крона. В контрольную группу входил 221 ребенок с метеоризмом и диареей невоспалительной природы. В общей сложности авторы исследовали более 1700 образцов, взятых как у взрослых, так и у детей на различной стадии болезни.

Было установлено, что для пациентов с начальной стадией болезни Крона характерно значительное превалирование в составе кишечной микрофлоры патогенных бактерий семейств Enterobacteriaceae, Pasteurellaceae, Veillonellaceae и Fusobacteriaceae над условно «полезными» бактериями семейств Erysipelotrichales, Bacteroidales и Clostridiales, причем выраженность дисбиоза коррелирует с клинической активностью заболевания.

Эти изменения были выявлены, в основном, не в фекалиях, а в биоптатах слизистой тонкого кишечника и прямой кишки, что означает, полагают авторы, возможность проводить раннюю диагностику болезни Крона по ректальному мазку. Это гораздо менее инвазивная и тяжело переносимая пациентами процедура, чем являющаяся сейчас «золотым стандартом» диагностики болезни Крона илеоколоноскопия с забором множественных биоптатов из различных отделов кишечника.

Еще одним важным результатом исследования стало подтверждение того факта, что антибиотикотерапия IBD усиливает микробный дисбиоз и таким образом ухудшает состояние больных.

Авторы предполагают, что сделанные ими открытия имеют значение для разработки новых методов терапии IBD, мишенью которых могут стать метаболиты превалирующих в результате дисбиоза бактерий. Кроме того, как пишет журнал Science, важной задачей является поиск бактерий, способных подавить патогенную микрофлору при IBD и стать основой для пробиотического лечения болезни.

Читайте также:  Диета после трансплантации почки и что можно есть

Источники:

журнал Cell Host & Microbe

журнал Science

Пациенты со стомой загорают, занимаются спортом, планируют семью

– Что означает термин «ВЗК» – это собирательный термин для разных заболеваний?

– Существуют два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Эти две нозологии и относят к воспалительным заболеваниям кишечника.

– В чем отличия между язвенным колитом и болезнью Крона?

Оксана Щукина

– Оба заболевания – иммуноопосредованные, в их основе лежит нарушение работы иммунной системы – и, прежде всего, неадекватный иммунный ответ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на какие-то, точно не известные, агрессивные факторы. У этих болезней есть общие черты: причина возникновения неизвестна, поэтому медикаментозно они неизлечимы, им присущи системные внекишечные проявления и развитие тяжелых осложнений. А теперь – в чем отличия.

Язвенный колит затрагивает толстую кишку, никогда не возникает в тонкой кишке, в вышележащих отделах ЖКТ. Воспаление поражает слизистую и подслизистую оболочки стенки кишки, где возникают эрозии и язвы, но поражение никогда не распространяется на всю толщу стенки кишки и не проникает за ее пределы.

А вот болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода: пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку. Воспаление распространяется на всю толщу стенки кишки с вовлечением соседних, окружающих тканей и органов, с формированием стриктур, воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищей. С вовлечением соседних петель кишок или соседних органов болезнь может проникать в любой сегмент на всю глубину.

Язвенный колит можно излечить хирургическим путем, убрав толстую кишку. Болезнь Крона неизлечима, и при хирургических операциях врачи могут удалить пораженный осложнением сегмент кишки, чаще всего со сформировавшейся стриктурой (т.е. резким сужением просвета кишки) или свищевым ходом, после чего больному необходимо назначение или продолжение лекарственной терапии, потому что у 70% пациентов возникнет рецидив заболевания.

– Как хирургическое лечение – удаление всей кишки или ее части – сказывается на качестве жизни пациентов?

– Если у пациентов с язвенным колитом убирается толстая кишка, то накладывается стома, через которую происходит опорожнение кишечника. Если сравнивать качество жизни пациента, у которого терапия при язвенном колите неэффективна, и того пациента, который уже лишен пораженной кишки и ходит со стомой, то во втором случае можно говорить о лучшем качестве жизни – стома опорожняется раз в один-три дня, пациент может нормально работать, вести полноценную жизнь: пациенты и купаются, и загорают, занимаются спортом, планируют семью.

Читайте также:  Катетеризация центральных вен – технические моменты

Если встает вопрос об удалении кишки, поскольку заболевание не поддается терапии препаратами или высок риск серьезных осложнений, например, колоректального рака, то это нужно делать.

При болезни Крона гораздо больше хирургических опций. Наиболее часто это резекция измененного сегмента, в том числе когда возникает сужение просвета кишки при плохо контролируемом воспалительном процессе.

– То есть в случае болезни Крона хирургия – это не окончательное решение проблемы?

– Хирургия – это лечение осложнений, не более.

Стадии, симптомы и признаки проявления болезни Крона

Болезнь имеет три стадии развития: легкая, средняя и тяжелая. Для каждой характерна своя выраженность симптомов:

  1. Первая стадия: понос до четырех раз в сутки, температура не выше 37,5 °C, пульс в норме, в кале иногда присутствует кровь.
  2. Вторая стадия: понос больше шести раз в сутки, температура не выше 37–38 °C, пульс около 90 ударов, в кале присутствует кровь.
  3. Третья стадия: понос чаще десяти раз за день, температура больше 38 °C, обилие крови, пульс больше 90 ударов, осложнения (свищи, абсцессы, кишечная непроходимость).

При болезни Крона на стенках кишечника образуются трещины и язвочки, повышается тонус мышц. Это и приводит к болям, спазмам. Локация и характер боли отличается, наблюдается вздутие живота и чувство тяжести. Начало заболевания может быть острым или плавно развивающимся.

Это важно! Быстрое и сильное похудение – один из главных признаков заболевания. Иногда при этом снижается аппетит, но иногда он остается в норме или даже возрастает.

Патологическая анатомия

Чаще поражается дистальный участок подвздошной кишки на про­тяжении 15.—20 см изолированно или в сочета­нии с поражением слепой и других отделов тол­стой кишки. Характерно наличие достаточно четкой границы между пораженными и непора­женными участками кишки. Стенка кишки отеч­на, под серозным покровом видны белесоватые бугорки (гранулемы). Регионарные лимфатиче­ские узлы увеличены, определяются явления лимфостаза в подслизистом слое. На поверхности слизистой видны участки некроза, язвы, а при длительном течении заболевания — рубцы, не­редко суживающие просвет кишки, и участки атрофии слизистой. Микроскопическое иссле­дование выявляет отек стенки кишки, гиперпла­зию лимфоидных фолликулов, образование гра­нулем, преимущественно состоящих из своеоб­разных гигантских и эпителиоидных клеток. В тяжелых случаях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи.

Причины развития болезни Крона

Точные причины развития болезни Крона неизвестны. На текущий момент представляется, что генетически-детерминированные нарушения врожденного иммунитета, ассоциированные с альтерацией процесса рекогниции молекулярных структур кишечной микробиоты (мутации гена N0D2/CARD15) и аутофагии (мутации генов ATG16L1 и IRGM), являются одним из значимых триггерных компонентов этиопатогенеза БК [3-5]. В качестве других триггерных элементов рассматриваются бактериальный фактор (адгезивно-инвазивные Е. coli) и факторы поведения и окружения (особенности питания, курение, прием антибиотиков, стрессовые ситуации и др.).

Лечение болезни Крона

Единственной универсальной схемы лечения болезни Крона не разработано. Больным назначают комплексную медикаментозную терапию, психосоциальную поддержку, диетотерапию. Перечень препаратов и терапевтических мер подбирают в строго индивидуальном порядке (в зависимости от симптомов и степени распространенности заболевания).

Главная цель лечения ― уменьшить воспалительные процессы в кишечнике и предотвратить развитие осложнений. Второстепенная цель ― добиться устойчивой ремиссии и максимально приблизить качество жизни больного к нормальному. В большинстве случаев ремиссию поддерживают медикаментозно.

В терапии болезни Крона используются серьезные лекарственные препараты — глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, генно-инженерные биологические препараты. Возможно назначение симптоматической терапии (противодиарейными средствами), а также антибиотикотерапии. В стадии ремиссии широко применяются мультивитаминные комплексы. Перечень препаратов и дозировки должен подбирать исключительно врач.

Читайте также:  Диета при раке прямой кишки: меню на неделю

Аминосалицилаты

Средства из данной группы назначают при легком и среднетяжелом течении заболевания, а также для поддержки ремиссии и профилактики рецидива. К ним относят препараты Сульфасалазин, Пентаса, Месалазин и др. Препараты выпускают в виде микроклизм, свечей, таблеток, суспензии для перорального применения. По назначению врача применяются курсами до полугода. Эффективность перечисленных средств не доказана, однако есть сведения об их положительном влиянии на развитие заболевания и способность качественно устранять воспалительные изменения в кишечнике.

Топические и системные глюкокортикостероиды

К препаратам системного действия относят Преднизолон и Метилпреднизолон (реже используется Гидрокортизон). Системные стероидные средства применяются для лечения больных со среднетяжелой и тяжелой формами течения болезни Крона под строгим контролем врача с целью подавления работы иммунной системы и купирования воспалительного процесса в кишечнике. Средства назначают короткими курсами с постепенным снижением дозировки. Их недостатком является способность вызывать привыкание и синдром отмены.

В последнее время чаще используется топический стероид (местного действия) Будесонид, который не оказывает системного эффекта, имеет меньшее количество противопоказаний и побочных действий. Общее время применения гормональных препаратов не должно превышать 12 недель. Такие средства нельзя использовать в фазу ремиссии.

Иммуносупрессоры

Лечение болезни Крона

К таковым относят Циклоспорин, Метотрексат, 6-Меркаптопурин, Азатиоприн. Иммуносупрессоры применяются в комплексной терапии параллельно гормонам или при недостаточной их эффективности. Назначаются курсами до 3 месяцев. Подобные средства помогают усилить противовоспалительный эффект других препаратов, корректируют работу иммунитета. В редких случаях применяются вне фазы обострения, когда с помощью аминосалицилатов ремиссию поддерживать не удается.

Антибиотики

Несмотря на агрессивное действие, антибиотики могут быть полезными для лечения болезни Крона. Чаще всего их назначают при высоком риске развития осложнений (свищей или абсцессов) либо для их устранения. Курсы применения антибиотиков могут быть продолжительными (до 1 месяца). Назначают Рифамиксин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин и др.

Поскольку есть сведения о связи болезни Крона с проживанием в кишечнике простейших, в большинстве случаев антибиотики комбинируют с антипротозойными препаратами (Метронидазол, Трихопол).

Это интересно!

Для достижения ремиссии болезни Крона все чаще применяются генно-инженерные биологические препараты. Таким средствам приписывают способность подавлять воспалительные изменения в кишечнике, ингибировать действие фактора некроза опухолей (который считается основным медиатором воспаления при патологии) и стимулировать регенерацию тканей.

Лечение биопрепаратами сопряжено с риском ухудшения симптомов основного заболевания, присоединением инфекций, развитие аллергических реакций. В клинической практике широко применяются препараты Инфликсимаб и Адалимумаб. Многие компании занимаются разработкой и исследованием похожих препаратов.

Недавно были проведены испытания средств Устекинумаб и Бриакинумаб с участием более 2000 человек с болезнью Крона в активной стадии. В испытаниях сравнивали действие препаратов с плацебо (фиктивных лекарств). По результатам исследования новые средства были малоэффективны, поскольку положительные эффекты от их применения были зарегистрированы в равном для группы плацебо количестве.

Ученые акцентируют внимание врачей и больных на том факте, что эффективность биопрепаратов сильно зависит от правильно подобранной дозировки и регулярности введения средства. При нарушении правил их применения положительных результатов не будет.

Стадии­

Течение болезни Крона имеет разный патогенез. По клинической классификации выделяют несколько стадий этого заболевания. Своевременное обнаружение, точная диагностика повышают шансы вылечить болезнь, избежать неприятных последствий. Выделяют следующие 4 стадии патологии:

  1. Острый энтерит, который напоминает аппендицит в острой форме в терминальном отделе подвздошной кишки.
  2. Хронический энтерит, приступы коликообразной боли, в стуле появляется кровь, слизь, что схоже с неспецифическим язвенным колитом.
  3. Стенозирующий илеит. Сопровождается частичной/полной непроходимостью кишечника.
  4. Илеиты, которые протекают с образованием внутренних, наружных свищей.
Стадии­