Дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка

Царьков Петр Владимирович

Оглавление диссертации Фассахова, Лилия Сайделовна :: :: Казань

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клиническое течение дивертикулов двенадцати- 9 перстной кишки в зависимости от локализации дивертикулов

1.2. Осложнения дивертикулов

1.3. Диагностика дивертикулов

1.4. Комплексное лечение дивертикулов двенадцатиперст- 23 ной кишки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛОВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

3.1. Диагностика дивертикулов верхнегоризонтальной части 47 12-перстной кишки

3.2. Диагностика дивертикулов нисходящей части 12- 54 перстной кишки

3.3. Диагностика дивертикулов нижнегоризонтальной части

12-двенадцатиперстной кишки

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИВЕРТИКУЛАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

4.1. Консервативное лечение

оперативного лечения

Анатомия

Просвет кишечника в результате врождённой или приобретённой патологии может иметь небольшие в диаметре мешотчатые ответвления – дивертикулы.

Они могут состоять из всей кишечной стенки (врождённые, формирующиеся в результате аномалии развития органа) или из слизистого и подслизистого слоя (приобретённые, возникающие из-за повышения внутрибрюшного давления по типу грыжи).

Множественные выбухания кишечной стенки обычно никак себя не проявляют и дают о себе знать, когда возникает дивертикулит (-itis- воспаление).

Почему в мешотчатых структурах возникает воспаление

Дело в том, что при прохождении кашицеобразного содержимого и каловых масс по кишечному просвету происходит их частичное попадание в дивертикулы, где формируется застой.

Каловые массы дистальных отделов кишечника (сигмовидной, нисходящей ободочной) попадая в мешотчатые ответвления уплотняются, образуя копролиты, способные травмировать кишечную стенку.

В повреждённые ткани легко проникают бактерии и другая патогенная флора, вызывая воспалительные изменения с клинической симптоматикой заболевания.

Чаще всего заболеванию подвержены левые толстокишечные отделы (сигмовидная кишка, нисходящая ободочная), но могут поражаться любые отделы, в том числе тонкого кишечника.

Из-за отека, покраснения участки кишечника с дивертикулами увеличиваются в размерах, серозная оболочка пропитывается фибрином, уменьшается внутренний просвет органа, что может приводить к затруднению пассажа содержимого.

К воспалительному процессу в кишечной стенке могут присоединяться большой сальник, другие внутренние органы с формированием опухолеобразного массивного инфильтрата.

Стенки мешотчатых выбуханий могут изъязвляться и перфорироваться, вызывая другие грозные осложнения: перитонит, кровотечение.

Воспалительный процесс в дивертикулах кишечника может протекать остро и хронически с эпизодами ремиссии и обострений.

Независимо от формы протекания болезни это состояние квалифицируется как серьёзное осложнение дивертикулёза, требующее своевременной диагностики и квалифицированной медикаментозной помощи.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки

  • Приблизительно 70% дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального сосочка (чаще на расстоянии 1—2 см), именно они чаще остальных вызывают клиническую симптоматику (к примеру, кровотечения).
  • В некоторых случаях общий жёлчный проток открывается прямо в дивертикул, что мешает нормальному опорожнению желчевыводящих путей с вероятной обструкцией.
  • Читайте также:  Гипотензивный синдром: лечение, причины и профилактика

    Клиническая картина

  • Клинические признаки появляются только при осложнениях.
  • Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной заболевания, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
  • Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с в последствиидующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
  • Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.
  • Лечение:

  • Лечение в основном консервативное, ориентировано на излечение и профилактику дивертикулита.
  • При частых рецидивах осложнений, больших объемах дивертикула показано оперативное лечение
  • Во время операции
  • После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. При больших дивертикулах иногда производят резекцию желудка по методу Бйлльрот-1\.
  • Прогноз благоприятный

    См. также Болезнь дивертикумрная.

  • К31.4 Дивертикул желудка
  • К57 Дивертикулярная болезнь
  • Симптомы дивертикул кишечника

    Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:

    • боль непостоянная, но повторяется регулярно;
    • обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
    • дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
    • полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.

    Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.

    При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.

    Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.

    Причины развития дивертикул глотки

    Хотя само по себе заболевание является аномалией развития глотки, внешне оно напоминает грыжу. Дивертикулы глотки, по сути, являются ложным выпячиванием, поскольку не затрагивают окружающие глотку ткани и не всегда беспокоят больных.

    Ценкер предполагал, что механизм выпячивания влияет на слизистую оболочку глотки над крикофарингеальной мышцей. Не существует единого мнения относительно причины появления дивертикул глотки.

    Однако существует определенное мнение относительно частоты возникновения заболевания у мужчин и женщин. Некоторые медики отмечают, что болезнь более характерна для мужчин из-за большей площади глотки.

    Среди вероятных причин выделяют такие:

    • спазмирование крикофарингеальной мышцы;
    • низкий тонус пищевода в целом;
    • потеря эластичности мышц глотки с возрастом;
    • аномалии внутриутробного развития;
    • нарушение нормального процесса глотания (поперечнополосатые мышцы глотки сокращаются без согласования сокращений с глоточно-пищеводным сфинктером. Комок пищи давит на стенки и пролабирует их).

    Таким образом, механическую природу образования дивертикул Ценкера исключать нельзя.

    Еще одна распространенная причина — нарушение работы ЦНС, следовательно, неврозы, пищевые расстройства, анорексия или булимия. Спорным является также природа фиброзных явлений в области дивертикул. Некоторые специалисты убеждены, что фиброз является скорее следствием, чем причиной, другие уверены в обратном.

    Возраст является серьезным фактором риска для появления такого заболевания. В процессе старения экскурсия передней части гортани не согласуется с движением подъязычной кости (как у молодых людей), следовательно, происходит постепенное формирование дивертикул.

    Кроме того, определенному риску данного недуга подвергаются люди, чья профессиональная деятельность связана с пением, а также те, у кого более длинная и крупная шея.

    Симптомы

    Дивертикулит двенадцатиперстной кишки беден симптомами. В большинстве случаев больные не знают о своём заболевании. Выявляют случайно при диагностике сопутствующих болезней. В ряде случаев симптоматика выражена умерено или интенсивно.

    Симптоматика чаще симуляционная, жалобы похожи на признаки следующих заболеваний:

    • Язва.
    • Диспепсия.
    • Заболевания печени и желчного пузыря.
    • Болезни поджелудочной железы с потерей веса.

    По степени выраженности жалоб дивертикулы делят на:

    • Бессимптомные.
    • Панкреатические.
    • Ульцерозные.

    Распространённые жалобы больных дивертикулёзом:

    • Боль в животе в области нижнего правого ребра – характерный симптом.
    • Усиление болей после еды и переедания.
    • Тошнота.
    • Изжога.
    • Отрыжка с неприятным запахом.
    • Диарея.
    • Непроходимость кишечника и диарея при осложнениях.

    Принципы терапии заболевания

    Как лечить больного, врач определяет по выраженности симптоматики. Если пациента ничего не беспокоит, ему предлагаются рекомендации для предотвращения воспаления дивертикулов. Они направлены на устранение запоров, контроль веса, выполнение упражнений для поддержки моторики кишечника. В домашних условиях вполне можно соблюдать требования диеты, обеспечить рациональный режим питания. Редко применяют слабительные медикаменты, средства для снижения газообразования, пробиотики.

    При появлении признаков дивертикулита и кровотечения:

    • необходим постельный режим;
    • для борьбы с патогенными бактериями используют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, лучшее лекарство всасывается в толстом кишечнике;
    • чтобы устранить спазмы и боли, показаны препараты группы спазмолитиков таблетки внутрь и инъекции внутримышечно;
    • при локализации дивертикула в районе двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в ферментных препаратах для поддержки функции поджелудочной железы;
    • пациентам с кишечным кровотечением, возможно, потребуются кровезаменители (у 75% больных оно останавливается самостоятельно);
    • при выраженной интоксикации внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера.

    Важно! Если за 2 дня амбулаторного наблюдения пациенту не стало лучше, то его госпитализируют в стационар. Здесь для устранения кровотечения применяют введение раствора Вазопрессина в питающую артерию, лазерную или термокоагуляцию при колоноскопии.

    Каждое обострение дивертикулита угрожает прободением (перфорацией), развитием перитонита. Важно вовремя определить показания к хирургическому вмешательству. Даже на фоне использования лекарственных средств за воспалением последует рубцевание и сужение «ножки», соединяющей дивертикул с кишкой. Оставшиеся микроорганизмы при невозможности очищения полости образуют абсцесс. Аналогичный исход возможен при закупорке выхода каловым камнем. Поэтому у проктологов существует правило: оперировать в плановом порядке после 1-2 обострений, не дожидаясь осложнений.

    Читайте также:  Органы человека: селезенка — где находится и как болит

    По экстренным показаниям операцию проводят при следующем:

    • перитонит, разлитая флегмона;
    • симптомы непроходимости;
    • массивное кровотечение и неясный источник;
    • прорыв абсцесса;
    • образование кишечных свищей.

    Пораженный дивертикулезом участок кишки резецируют, концы соединяют анастомозом. При необходимости применяется миотомия (рассечение мышц) для снижения внутрикишечного давления. Гнойник дренируют и промывают раствором с антибиотиками. Иногда на поверхность живота выводят стому, и пациенту приходится полгода пользоваться калоприемником. Затем вторым этапом операции выполняют пластику анастомоза.

    Механизм развития осложнений дивертикула

    Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.

    Дивертикулит:

    При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.

    Перфорация дивертикула:

    Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.

    Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.

    Рецидивы дивертикулита:

    При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.

    Кровотечения из дивертикула:

    Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.

    Образование свищей:

    При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.

    Прогноз и профилактика

    Избежать образования дивертикулов сигмовидной кишки можно, придерживаясь правильного питания: это заболевание практически не встречается в тех странах, где люди в основном питаются овощами, фруктами и крупами. Диета должна состоять из продуктов, богатых клетчаткой. В первую очередь необходимы каши (овсяная, гречневая, пшеничная), фрукты, сырые и отварные овощи. Также следует больше внимания уделять умеренным физическим упражнениям.

    В связи с тем, что у 80% пациентов дивертикулы сигмовидной кишки протекают бессимптомно, прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. Он ухудшается с возрастом, так как начинают прогрессировать атрофические изменения в стенках кишечника. Менее благоприятный прогноз при таких осложнениях, как абсцесс, перитонит, перфорация дивертикулов сигмовидной кишки.