Неотложная помощь при повреждении паренхиматозных органов

Среди ряда печеночных патологий особое место занимается гематома печени, что обусловлено повышенной опасностью для здоровья и жизни человека. Под гематомой подразумевают скопление крови вследствие травмирования кровеносных сосудов, первопричина – травма брюшной полости.

Классификация разрывов

Существует около десятка классификаций травм печени. Хирурги пользуются разными: по Литвиновой, по Николаеву. Однако проще всего выделить закрытые и открытые повреждения, а степень их тяжести оценивать по МКБ-10:

Степень Рана Кровоизлияние
I глубиной до 1 см под капсулу органа (максимум 10 см в диаметре)
II глубиной до 3 см и длиной до 10 см в паренхиму (занимает 10–50% органа) + кровотечения
III глубиной больше 3 см и длиной больше 10 см в паренхиму (множественные) + кровотечения
IV разрушение 1 доли печени на 25–50% массивное кровотечение
V разрушение 1 доли печени на 50–100%
VI разрушение обеих долей печени

Такая классификация удобна при оценке открытых повреждений, а при закрытых опираются на степень целостности органа:

Классификация разрывов
  • I (капсула не нарушена) — ушибы с мелкоточечными кровоизлияниями и гематомами; наличие центральных разрывов — это преддверие второй стадии;
  • II (капсула нарушена) — изолированные и истинные разрывы паренхимы и внепеченочных протоков;
  • III — надрывы и отрывы связок и печени;
  • IV — разрыв печени и печеночных вен.

Чаще всего травмы печени наблюдаются у людей в возрасте 29–31 год, причем мужчины страдают в 4 раза чаще, в немалой степени по причине драк (58%). А у женщин повреждения возникают преимущественно в результате ДТП (65%).

Симптомы

Симптоматика ушиба проявляется в момент травмы. Выраженность клинических признаков зависит от степени нарушения целостности и функции печеночной паренхимы, поэтому в некоторых случаях ранняя диагностика повреждений может быть затруднена. При отсутствии экстренной помощи симптомы продолжают прогрессировать. К ним относятся:

  • болезненные ощущения в области правого подреберья, которые усиливаются в движении либо при напряжении мышц брюшной стенки;
  • разрыв сосудов становится причиной внутреннего кровотечения и скопления жидкости в брюшной полости;
  • гематома на коже в месте удара (кровоподтек), ссадины или более глубокие повреждения;
  • повышение артериального давления непосредственно после ушиба, но значительные кровопотери (более 800 мл) вызывают снижение давления;
  • нарушение работы сердца — пульс становится менее ритмичным;
  • напряжение мышц брюшной стенки (часто связано с повреждением кишечника);
  • симптом Щеткина-Блюмберга — проявляется через несколько дней после травмы, выражается острой болью, которая возникает при пальпации брюшной стенки и резко усиливается при резком снятии руки.

В течение нескольких суток развиваются дополнительные симптомы ушиба печени, связанные с недостаточностью функции органа. Одно из проявлений — это желтуха. Кожа и слизистые оболочки пострадавшего окрашиваются в желтый оттенок, одновременно наблюдаются нарушения пищеварения. Температура тела незначительно повышается и сохраняется на одном уровне, что сопровождается общей слабостью и снижением работоспособности.

СПРАВКА! Желтуха при ушибе печени — один из основных симптомов, который указывает на недостаточность работы органа. Однако он требует более детальной диагностики, поскольку его причиной могут становиться кровопотери.

Лечение гематомы

При назначении лечения гематомы печени учитывают степень повреждений. В зависимости от этого выбирают медикаментозную терапию или оперативное вмешательство, либо их комбинируют.

Центральная

Лечение проводится только в стационарных условиях. Выжидательная тактика при травмах печени не практикуется, за исключением случаев, когда объем скопившейся крови в железе не более 150 мл, у пациента стабильные показатели гемодинамики.

Назначаются лекарства, которые способствуют остановке внутреннего кровотечения (Викасол), проводится массивная инфузионная терапия.

Рекомендуется симптоматическое лечение:

  • Средства обезболивающего эффекта (при выраженном болевом синдроме).
  • Лекарства, снижающие температуру.
  • Противовоспалительные препараты.
  • Гепатопротекторы.

Аналогичные лекарства могут назначаться в послеоперационный период, дополнительно требуется диета – стол № 5а. Можно использовать народные средства для укрепления всего организма.

Подкапсульная

Если у больного выявляется неустойчивая динамика, при этом назначено адекватное медикаментозное лечение, требуется хирургическое вмешательство. Проводится лапаротомия под общим наркозом.

Реаниматолог устанавливает несколько катетеров в вену, через которые осуществляют массивное инфузионное лечение – вливают физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, переливают плазму, тромбоцитарную массу.

Чтобы получить доступ к печени, применяются разные техники. На фоне экстренного вмешательства, когда счет идет на минуты, проводится верхнесрединная диагностическая лапаротомия. Когда медицинский специалист осмотрит все органы брюшной полости на предмет повреждений, операционный доступ расширяется.

Если было проведено глубокое исследование, хирург уверен, что травмирована исключительно печень, то применяются более узкие доступы, через которые более удобно ушивать ткани и кровеносные сосуды. При необходимости удаления части железы осуществляется торакофренолапаротомия.

Во время вмешательства важно максимально быстро остановить кровотечение. Для этого определяют поврежденный сосуд, захватывают его концы и клипируют либо сразу сшивают. При обнаружении нежизнеспособных участков печени проводится их иссечение посредством ультразвукового скальпеля или аргонового коагулятора.

Последний вариант лучше, поскольку он может формировать поверхностный струп, не прилипает к печеночным тканям. Помимо этого, специализированный инструмент оказывает более щадящее воздействие на печеночные ткани, не приводит к большим участкам некроза.

Швы накладывают с помощью специального шовного материала, используя изогнутую иголку. Они самостоятельно рассасывается со временем.

Гематома печени требует срочной помощи врачей. Только грамотная диагностика и лечебные мероприятия обеспечивают благоприятный прогноз. На исход также влияет возраст пациента, показатели кровопотери, степень повреждения железы.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральнойполости. Источником кровотечения чащевсего являются поврежденные межреберныесосуды при переломе ребра. Режеповреждается внутренняя грудная артерия,парная и полунепарная вены.

Призначительном повреждении паренхимылегкого развивается пневмо-гемоторакс.

При повреждении сосудов корня легкогоразвивается гемоторакс, однако,значительный темп кровопотери вбольшинстве случаев делает эту травмунесовместимой с жизнью.

Клиническая картина складывается изпризнаков причинной травмы (переломребра, ранение), синдрома остройкровопотери и синдрома состояния в основном определяетсявыраженностью острой кровопотери.

Помощь на догоспитальном этапеограничивается приданием полусидячегоположения, ингаляцией кислорода. Привозможности целесообразно Инфузионнаятерапия с введением волемическихплазмозаменителей.

Пункция и дренированиеплевральной полсти нецелесообразны,поскольку коллапс легкого и дыхательнаянедостаточность не являются основнымипатогенетическими факторами, определяющимитяжесть состояния.

Декомпрессияплевральной полости наоборот можетусилить кровотечение и усугубить оструюкровопотерю.

Травмы живота

Травмы живота, как и любые травмы, делятсяна открытые и закрытые. Закрытые травмымогут быть с повреждением внутреннихорганов и без повреждения. Открытыеранения могут быть проникающие инепроникающие. Проникающие ранения, всвою очередь, могут быть с повреждениемвнутренних органов и без повреждения.

Закрытые травмы живота являются однимииз самых частых в мирное время. Повреждениевнутренних органов брюшной полостиприводит к развитию опасных для жизниосложнений – внутрибрюшному кровотечениюи перитониту. В то же время достоверныесимптомы повреждения внутренних органовнаблюдаются не всегда.

Поэтому всепострадавшие с травмами живота должныбыть экстренно доставлены в хирургическиестационары и осмотрены дополнительных методовисследования (УЗИ, рентгенография,лабораторные исследования) хотя и даетценную информацию, но не всегда можетдостоверно подтвердить или исключитьтравму органов брюшной полости.

В силуэтих обстоятельств пациенты с малейшимиподозрениями на повреждение внутрибрюшныхорганов госпитализируются длядинамического наблюдения в течение 1-3суток.

Гемоторакс

Закрытые травмы живота с повреждением паренхиматозных органов

Под паренхиматозными органами животав хирургии понимают печень и селезенку,то есть богато кровоснабжаемые органы,при повреждении которых развиваетсяпаренхиматозное кровотечение. Травмыэтих органов обычно развиваются приударах или сдавлении нижних отделовгрудной клетки и верхних отделов механизмом повреждения можносчитать их ранение при переломах Х-ХIребра.

Клиника складывается из синдромовострого живота и острой кровопотери,который, как правило, пострадавших варьирует отудовлетворительного до тяжелого иопределяется степенью кровопотери.

Жалобы на боли в животе, сначала – вобласти травмы, позже по всему 6-8 часов после травмы появляетсявздутие живота, позже – тошнота и рвота.

При осмотре отмечается бледность кожныхпокровов, одышка, нередко – эйфоричноесостояние пострадавших, обусловленноегипоксией головного мозга при пальпации живот мягкий илинезначительно напряженный, болезненныйво всех отделах.

По всему животуопределяется симптом в первые часы выслушивается,по мере развития перитонита – исчезает.У худощавых пациентов иногда удаетсяперкуторно определить наличие жидкостив брюшной полости.

Оказание помощи на догоспитальном этапесводится к обеспечению покоя в положениилежа (можно приподнять головной конец),проведению инфузионной терапии остройкровопотери и экстренной госпитализации.

При тяжелой кровопотере, снижении АДследует наоборот опустить головнойконец носилок для улучшения венозноговозврата к сердцу и использованиярезерва крови из венозной системы нижнихконечностей.

Категорически нельзя поитьи кормить пстрадавших, несмотря нажажду, обусловленную кровопотерей,поскольку при подтверждении диагнозаповреждения внутренних органов животабудет необходимо оперативное лечение.

В последние годы появились сообщенияо успешном использовании пневкомпрессиинижних конечностей и живота привнутрибрюшных кровотечениях. За счетэтого мобилизуется депо крови из нижнихконечностей, сокращается объем брюшнойполости, чем ограничивается объемкровопотери. Пневмокомпрессия реализуетсяс помощью специальных противошоковыхкостюмов («Каштан»).

На госпитальном этапе основным методоминструментального исследования привнутрибрюшном кровотечении являетсяУЗИ. Все пострадавшие с повреждениемвнутренних органов живота подлежатэкстренному оперативному лечению.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Как правильно наложить давящую повязку

Если повреждена вена, из области ранения наблюдается постоянное кровотечение, не стоит стараться промыть её и собственноручно извлекать попавшие в рану стеклышки, песок, камушки.

Если поврежденная поверхность кожи сильно загрязнена, можете быстрыми движениями обработать область вокруг ранения, к примеру, использовать влажную салфетку (не касаясь краев раны, двигаясь наружу) и провести обработку антисептическим средством.

Как правильно наложить давящую повязку

Когда подготовительная фаза будет окончена, накладывают давящую повязку:

  1. На рану накладывается стерильная салфетка либо иная чистая материя, пропитанная антисептическим средством.
  2. Салфетку нужно зафиксировать, сделав 3 оборота бинтом вокруг поврежденной конечности.
  3. Далее следует наложить прочный тканевый либо ватный валик, который будет осуществлять давление на область ранения. Затем валик нужно прибинтовать, сделав несколько циркулярных туров.
  4. В случае пропитывания повязки кровью убирать её не стоит. Поверх просто накладывается новый бинт.
  5. Для достижения максимальных результатов поднимите травмированную конечность к верху.

Удаление кровяных сгустков и тромбов запрещено – это может привести к сильной кровопотере.

Как правильно наложить давящую повязку

Когда своими силами была наложена давящая повязка, потерпевшего нужно транспортировать в медучреждение, чтобы ему оказали специализированную помощь.

Симптомы при циррозе печени?

олег иванов

Ученик (223), закрыт 6 лет назад

атася

Мастер (1215) 6 лет назад

Симптомы цирроза печени: · Быстрая усталость, низкая физическая подвижность, слабость, постоянное сонное состояние в частности, во время после обеденного перерыва, сон не дает ощущения свежести и полноценного отдыха. · У женщин – сбои в менструальном биоцикле. · У мужчин – эректильная дисфункция, она же импотенция. · Внешние перемены: покраснение ладоней, облысение, расширенные мелкие сосудов на плечах, груди и лице, набухание молочных желез у мужчин. · Бывают случаи пурпурной специфической окраски губ (они начинают походить на лаковые) и «разглаженный» язык. Симптомы на поздние стадиях развития заболевания: · Подкожные кровотечения (из носа и в слизистых участках). · Асцит (накопление жидкости в брюшной полости). а также в редких случаях оттеки в ногах · Срывы в психическом состоянии: постоянная сонливость, доходя даже до потери сознания (печеночная энцефалопатия). неуравновешенность, нередкая перемена настроения и бессонница. · Снижение мышечной массы, особенно на уровне конечностей. · Кровотечение из варикозных вен пищевода, обнаруживающееся в виде рвоты кровью с почти черными выделениями. Этот признак является самым тяжким осложнением, которое ставит под угрозу жизнь пациента.

Главные проявления болезни: Большинство циррозов печени проходят неощутимо – до 80%. Их не замечает не пациент, не лечащий врач. У остальных 20% начинается боль в правом подреберье, вздутие живота, временное потемнение мочи, похудание, предрасположенность к «синякам». покраснение ладоней. Бывают такие больные, у которых цирроз становится заметен только при развитии желтухи, например, или нарушении сознания. Начинаются срывы в мышлении, памяти. А все потому, что здоровая печень оберегает мозг головы от влияния токсинов, при циррозе же кровь, не очищаясь посредством функций печени от вредных веществ, сразу же идет мозг. У многих развивается рак (60-90% больных). Очень часто уже интенсивно развивающийся рак, в его раннем развитии, принимают за проявления развития цирроза. Заметьте, главный симптом опухоли – желудочные боли. Вы можете сами себя проверять (только в некоторых случаях). Если вы прощупали опухолевидное объёмное образование в правом подреберье, скорее к врачу, так как это цирроз или даже рак.

Паша Весёлый=)

Профи (774) 6 лет назад

на лицо худой. а живот растёт бех признаков жира

К@реглазка

Мудрец (13288) 6 лет назад

В начальной стадии симптомы практически малозаметны. Но все же, на них можно обратить внимание. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов полностью восстановить печень, сохранить ее ткани жизнеспособными. У этого органа высокая способность к регенерации (восстановлению). Итак, симптомы.

У больного отмечается кровоточивость десен, увеличивается в объеме живот, появляются боли в животе, меняется поведение человека (снижается концентрация внимания, быстрое утомление, сонливость). У заболевшего понижается половое влечение, нередко у мужчин наблюдается увеличение молочных желез. Цвет кожи становится желтоватым. Меняется цвет кала — он может быть светлым, меняется цвет мочи — становиться темной (как пиво). Если вовремя обратить внимание хотябы на один из симптомов лечение остановит дальнейшее развитие цирроза печени.

Открытые травмы печени

Доминирующими признаками в клинической картине травм печени, как открытых, так и закрытых является кровотечение. В его основе – невозможность нормального сокращения печеночной паренхимы, поэтому просвет сосудов остается постоянно зияющим. Также в основе массивных кровотечений – это постоянное движение печени, происходящее при изменении положения диафрагмы во время акта дыхания, отсутствие венозных клапанов, которые могут блокировать патологическое истечение крови. Желчь обладает еще и свойством уменьшать свертывающую способность крови, что является дополнительным фактором массивности кровотечения.

В клинике открытых травм печени также доминирующим является симптоматика шока, причем не только геморрагического, но и болевого. Его признаками являются:

  • выраженная слабость
  • бледность кожи
  • холодный пот
  • учащенное дыхание
  • головокружение
  • нарушение сознания, в том числе и его потеря
  • жажда
  • холодные руки
  • частый пульс
  • низкое артериальное давление.

Первая фаза шока характеризуется возбужденным состояние пациента, на смену которого приходит торпидная фаза (сознание человека становится угнетенным). Если человек переходит в эту фазу, то прогноз для него не очень благоприятный, так как вывести его из такого состояния достаточно трудно.

Клиническая симптоматика болевого шока становится более выраженной при сочетании травмы печени с такими состояниями, как:

  • перелом тазовых костей
  • перелом ребер
  • перелом рук или ног
  • разрыв легкого и другие его повреждения.

Для оценки общего состояния пациента с открытой травмой печени и развившимся на этом фоне шоком выделяют три его степени. При первой степени давление держится в пределах нормативных значений. Для второй характерен уровень систолического артериального давления меньше 80 мм , который нормализуется после внутривенного введения жидкостей. Отличием третьей степени является невозможность нормализовать низкое давление после восполнения сосудистого русла.

Боль в правом подреберье, которая соответствует месту повреждения, обусловлена раздражением нервных окончаний, локализованных в брюшине. Ее признаками являются:

  • иррадиация вверх или вниз в зависимости от локализации раны
  • усиление при дыхании
  • усиление при повороте с правого на левый бок, так как скапливающаяся кровь перемещается в другую половину брюшной полости.

У некоторых пациентов может отмечаться симптом «ваньки-встаньки». Он заключается в том, что пациент из одного положения достаточно быстро переходит в другое. Задача такого быстрого перемещения – это уменьшение выраженности болевых ощущений.

Как поставить диагноз травмы печени (открытой или закрытой)? Это очень актуальный вопрос, который с одной стороны прост, а с другой – достаточно сложен. Основными рекомендуемыми методами диагностики являются:

  • осмотр живота для выявления места ранения
  • пальпация живота
  • перкуссия (выстукивание), которая может выявить притупление звука в отлогих местах
  • общеклинический анализ крови – снижении уровня гемоглобина и количества эритроцитов, обусловленное кровопотерей. Также через некоторое время после получения травмы происходит повышение количества лейкоцитов, связанное с развитием воспалительной реакции
  • биохимический анализ крови – выявляется повышенное содержание билирубина, характерное для синдрома желтухи, а также повышенный уровень печеночных ферментов (связан с повреждением печеночной паренхимы)
  • ультразвуковое исследование
  • лапароцентез и лапароскопия
  • ангиография – введение контраста в сосудистое русло и проведение мери рентгенологических снимков. Но это исследование можно применять только по прошествии 24 часов с момента получения травмы. Важным критерием является проникновение контраста в желчную систему, что хорошо визуализируется на рентгенограмме
  • сканирование печени с радиоактивными изотопами.

Подготовка к оперативному вмешательству

Физикальное обследование – осмотр терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога и хирурга онколога.

Лабораторное обследование:

  • Общий анализ крови;
  • Общий анализ мочи;
  • Биохимия крови (мочевина, креатинин, электролиты (калий, кальций, магний, хлор), альфа-амилаза, щелочная фосфатаза, глюкоза);
  • Печеночные пробы (билирубин, белковые фракции, тимоловая проба, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);
  • Коагулограмма – свертываемость крови;
  • Липидоргамма;
  • Группа крови и резус-фактор;
  • Анализ крови на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);
  • РВ (Реакция Васермана) – анализ крови на сифилис;
  • Онкологические печеночные маркеры;
  • Маркеры на вирусные гепатиты В и С.

Инструментальное обследование:

  • Рентген органов грудной полости;
  • ЭКГ (электрокардиограмма);
  • Ультразвуковое обследование печени;
  • КТ (компьютерная томография) печени;
  • Ангиография печени – исследование сосудов печени с помощью введения в них рентгеноконтрастного вещества;
  • Тонкоигольная биопсия печени – обследование выполняется при опухолях печени. В паренхиму органа вводится длинная игла под контролем УЗИ.

За 3 – 4 дня до операции рекомендована разгрузочная диета (исключение продуктов которые вызывают брожение в кишечнике и запоры).

Непосредственно в день операции запрещается употреблять любую пищу и воду.

Наркоз

При полосном удалении части органа с применением скальпеля выполняется эндотрахеальный наркоз, с подключением к аппарату искусственного дыхания. Также внутривенно вводятся успокоительные и снотворные медикаменты.

При радиочастотной абляции выполняется спинномозговая анестезия. В позвоночник, между 3 и 4 поясничным позвонком вводится пункционная игла и через нее вводится наркотические обезболивающие препараты. После такой манипуляции человек теряет чувствительность нижней половины тела и не ощущает боли. В зависимости от психического состояния пациента или по его желанию, могут вводиться внутривенно снотворные препараты, и человек будет спокойно спать весь период операции.

При химиоэмболизации выполняется местное обезболивание места, куда вводится игла с препаратом.

При алкоголизации также выполняется только местное обезболивание.

Ход операции при полосном удалении части органа с применением скальпеля

Существует два вида доступа к печени, первый – Т-образный по линии, соединяющей вместе все точки на рисунке и второй, соединяющий точки В, С и D.

После разреза кожи и мышц передней брюшной стенки выполняется осмотр и ревизия печени и интраоперационное (в ходе операции) УЗИ исследование. В ходе обследования врачи уже окончательно определяются в размерах удаляемого патологического очага.

При помощи скальпеля отсекаются сегменты или доли печени, сосуды и желчевыводящие протоки отсеченных участков перевязываются. Остатки крови аспирируются из брюшной полости специальным прибором, печень заливается антисептическим веществом, которое также аспирируется и операционная рана ушивается. Остается не ушитым лишь небольшой участок, в который вставляют дренажные трубки.

Сразу же после операции назначается поддерживающее медикаментозное лечение, которое включает в себя:

  • Обезболивающие наркотические анальгетики – омнопон 2% — 2 мл или морфин 1% — 1 мл.
  • Антибактериальные препараты широкого спектра действия, направленные в большей степени на грамотрицательную флору внутримышечно, внутривенно или внутривенно капельно – амикацин, цефтриаксон, карбапенем.
  • Внутривенное вливание физиологических растворов (Рингер, Реосорбилакт, Глюкоза) для воспаления объема циркулирующей крови и нормализации обменных процессов (гомеостаза).
  • При массивной кровопотере во время операции – вливания тромбоцитарной, эритроцитарной массы и плазы с альбумином.
  • Антикоагулянты для профилактики тромбозов сосудов печени – гепарин, фраксипарин подкожно.

Ход операции при радиочастотной абляции

Радиочастотная абляция – это эндоскопическая операция. На передней брюшной стенке выполняется 3 – 4 надреза по 2 – 3 см каждый. В надрезы вводится осветительный прибор, камера, выводящая изображения внутренних органов на экран, манипулятор с пинцетом и радиочастотный нож, при помощи которого идет отсечение сегментов и прижигание сосудов. Данная операция проходит под контролем УЗИ.

Ход операции при химиоэмболизации

Производятвведение в снабжающую опухоль артерию химиопрепаратов и цитостатиков с последующей эмболизацией (закупоркой) артерии с целью нарушения кровоснабжения опухоли, а также для того чтобы вводимое лекарство не попало в другие отделы.

При помощи ангиографии определяют артерию в печени, через которую идет кровоснабжение опухоли. Лекарства вводят, используя катетер, который ведут в печень через вены нижних конечностей, реже – через вены на руках.

Ход операции при алкоголизации

Введениечрезкожно в патологический очаг 80 – 95% этанола под контролем аппарата УЗИ.

Читайте также:  Гипотензивный синдром: лечение, причины и профилактика