Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Жизнь и здоровье человека – самые большие ценности на Земле. Никакие богатства и материальные вещи не помогут вернуть утрату близкого человека. Существует множество экстренных ситуаций и состояний здоровья, напрямую угрожающих человеческой жизни (аварии, чрезвычайные происшествия, внезапная остановка дыхания или сердца).

ПОКАЗАНИЯ К МОНИТОРИНГУ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ

По данным ряда клинических исследований, мониторинг центральной и/или смешанной венозной сатурации может быть показан в следующих ситуациях: – тяжелый сепсис и септический шок; – периоперационный период кардиоторакальных вмешательств; – инфаркт миокарда, кардиогенный шок и остановка кровообращения; – тяжелая травма и кровопотеря.  Алгоритмы целенаправленной терапии, основанные на определенном значении SvO2/ScvO2, в большинстве случаев направлены на увеличение детерминант доставки кислорода: – повышение сердечного выброса (инфузионная терапия и инотропная поддержка); – нормализация концентрации гемоглобина (гемотрансфузия); – нормализация внешнего дыхания (SaO2) – методы респираторной терапии.

Вместе с тем с учетом характера компенсаторных изменений, наблюдающихся при неадекватном распределении тканевого кровотока, могут быть целесообразны методы, способствующие перераспределению капиллярного кровотока (микроциркуляторный рекрутмент) и повышению экстракции O2 тканями («метаболическая терапия»). В заключение необходимо еще раз напомнить, что поддержание адекватной перфузии и оксигенации тканей является основной целью терапии реанимационных больных. Целесообразность мониторинга сатурации центральной венозной крови состоит в том, что этот метод не требует проведения дополнительных инвазивных вмешательств и имеет явные преимущества на раннем этапе диагностики шока. При дистрибутивном шоке ScvO2 не всегда точно отражает глобальную экстракцию кислорода, однако изменения ScvO2 в результате лечебных мероприятий достоверно коррелируют с динамикой SvO2. В такой ситуации представляется рациональным говорить о «коридоре безопасных значений» показателя, а не только о его нижней границе. Мониторинг ScvO2 может быть полезен при обширных хирургических вмешательствах, кардиогенном шоке различного генеза, кровопотере и остановке кровообращения. Показатели центральной и смешанной венозной сатурации следует интерпретировать с учетом других гемодинамических показателей (ЧСС, АД, ЦВД, СВ, ГКДО) и маркеров метаболической активности органов (темп диуреза, PvCO2, градиент тканевого или гастрального PCO2 и PaCO2, концентрация лактата и др.). Измерение венозной сатурации может быть полезным «скрининговым тестом» для дальнейшей детальной оценки гемодинамики, в частности исследования преднагрузки, сердечного выброса и прочих показателей. При критических состояниях использование этих показателей и ранняя целенаправленная терапия нарушений могут способствовать выявлению метаболического стресса и тканевой гипоксии и, следовательно, выбору адекватной лечебной тактики. Кроме того, показатель венозной сатурации, как и прочие «метаболические маркеры», может быть использован для оценки эффективности и безопасности ряда лечебных мероприятий, например, отлучения от ИВЛ или прекращения инотропной поддержки.

Читайте также:  Генерализованный туберкулез: подробно о патологии

Нормальное значение ЦВД

Нормальная величина центрального венозного давления составляет 70-150 мм водяного столба или 20 мм ртутного столба для взрослого здорового человека. Минимально допустимое ЦВД – это 5-10 мм водяного столба, максимально допустимое – 100-120 мм водяного столба.

Норма у взрослого варьируется в зависимости от пола, возраста, массы тела и мышечной массы, физических нагрузок, времени суток.

Например, во время приступа кашля оно может увеличиваться до максимальных нормальных показаний, а при задерживании дыхания или потуг во время родов, оно опускается.

Нормальное значение ЦВД

Нормальная величина центрального венозного давления у новорожденного ребенка и детей до года – 2,7-6,7 , норма ЦВД у детей старше года – приблизительно 3,0-10,0

Физиологически нормальная величина во время беременности составляет 5-8 см. водяного столба.

Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Искусственная вентиляция легких не имеет противопоказаний к применению, кроме наличия инородных тел в дыхательных путях больного. Однако проведение искусственной вентиляции может иметь некоторые негативные последствия. Наиболее часто встречаются следующие осложнения ИВЛ:

  1. Раздутие желудка воздухом.
  2. Рвота при введении воздуховода.
  3. Травма слизистой.
  4. Перелом шейных позвонков.
  5. Повреждение легких.
  6. Пневмония (инфицирование, нарушение дренажа).
  7. Двусторонний евстахиит (воспаление слизистой оболочки слуховой трубы).
  8. Пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной области).
  9. Острая эмфизема легких (патология легочной ткани).
  10. Ателектаз легкого (безвоздушность легочной ткани).
Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Данный вид реанимации нашел свое применение в неонатальных отделениях и детской реаниматологии. Ее использование показано для:

  1. Избегания травмы легких.
  2. Обеспечения газообмена.
  3. Увеличения объема легких.
  4. Снижения дыхательной нагрузки.
  5. Создания комфортных условий ребенку.
  6. Наполнения легких кислородом.

Абсолютные основы ИВЛ включают в себя:

  • отсутствие дыхания,
  • судороги,
  • пульс менее 100 ударов в минуту,
  • стойкий цианоз (посинение кожи и слизистых оболочек ребенка).
Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Клинические показатели необходимости вентиляции легких:

  • артериальная гипотензия,
  • кровотечение легкого,
  • брадикардия,
  • рецидивирующий апноэ,
  • пороки развития.

Реанимационные действия проводятся под контролем частоты сердцебиения, частоты дыхания и артериального давления. Во избежание развития пневмонии и трахеобронхита проводят вибрационный массаж груди ребенка, дезинфицирование эндотрахеальной трубки и кондиционирование дыхательной смеси.

У новорожденных используется режим ИВЛ с поддержкой по давлению, который нейтрализует утечку воздуха при вентилировании. Такой режим синхронизирует и поддерживает каждый вздох маленького пациента. Не меньшей популярностью пользуется синхронизированный режим, позволяющий оборудованию подстроиться под спонтанное дыхание новорожденного. Это значительно снижает риск развития пневмоторакса и сердечных кровоизлияний.

Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

В настоящее время детские реанимации оснащены неонатальными аппаратами вентиляции, отвечающими всем требованиям детского организма и осуществляющими контроль артериального давления, равномерное распределение кислорода в легких, непрерывность воздушного потока, нейтрализацию утечки воздуха.

Читайте также:  В каком возрасте у мальчиков открывается головка: как открыть головку

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Современные наркозные аппараты предоставляют анестезиологу широкий выбор различных режимов ИВЛ, в отличие от более ранних моделей, где весь спектр режимов был чаще всего представлен одним-единственным – вентиляцией с контролем по объему.

Выбор правильного режима для вентиляции пациента во время оперативного вмешательства очень важен, так как помимо удобства для анестезиолога имеет значительное влияние на частоту послеоперационных осложнений.

В данной статье мы последовательно разберем все основные режимы вентиляции, представленные в современных наркозных аппаратах и дадим рекомендации по выбору каждого из них.

Проведение общей анестезии начинается, как правило, с преоксигенации пациента. При этом клапан APL открывают и используют поток 100% кислорода, который должен быть больше минутной вентиляции пациента. Например, для преоксигенации пациента с минутной вентиляцией 5,5 л/мин достаточен поток кислорода 7 л/мин.

Длительность преоксигенации составляет 3–5 минут и оценивается по показателю концентрации кислорода на выдохе – она должна стать более 70% или стабилизироваться. Далее проводят индукцию, по мере засыпания пациента клапан APL закрывают и переходят на режим ручной ИВЛ при помощи дыхательного мешка и лицевой маски.

Не рекомендуется закрывать клапан APL на значения больше 20 см вод. ст. (у взрослых пациентов), так как это может привести к раскрытию пищеводного сфинктера и раздуванию желудка.

После интубации пациента или установки ларингеальной маски осуществляют капнографический и аускультативный контроль положения эндотрахеальной трубки (ларингеальной маски) и только затем переходят на автоматическую ИВЛ.

Режим вентиляции с контролем по объему (VCV) является наиболее традиционным для использования. Его плюсы заключаются в том, что пациенту гарантирован установленный минутный объем вентиляции. Минусы этого режима также существенны, так как не гарантировано безопасное значение пикового давления на вдохе.

Тем не менее, этот режим очень хорошо знаком большинству анестезиологов, ввиду чего используется наиболее часто у интубированных пациентов. Также этот режим рекомендован в торакальной хирургии, когда грудная клетка пациента открыта и использование режимов с контролем по давлению способно привести к перераздуванию легких.

Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) неоправданно находит значительно меньшее применение, особенно у нас в стране. Вместе с тем, он позволяет более точно контролировать пиковое давление на вдохе, более физиологичен и безопасен.

Есть много работ, подтверждающих, что PCV более предпочтителен у пациентов с повышенной массой тела, так как позволяет добиться того же минутного объема вентиляции при значительно меньших цифрах пикового давления на вдохе, по сравнению с вентиляцией с контролем по объему.

Читайте также:  Мальформация сосудов головного мозга — что это и как лечится

Режим также хорош тем, что позволяет быстро заметить снижение качества мышечной релаксации, компрессию грудной клетки, обструкцию дыхательных путей и другие неприятности.

Режимы перемежающейся принудительной вентиляции с контролем по давлению или по объему (SIMV и PSIMV) предпочтительны при сохранении у пациента спонтанной вентиляции в той или иной степени, например, при использовании ларингеальной маски. Они позволяют пациенту дышать в промежутках между принудительными вдохами. Поддержку самостоятельных вдохов пациента можно решать подключением опции поддержи давлением (PSV) или поддержки объемом (VSV).

Поддержка самостоятельного дыхания давлением или объемом (PSV и VSV), как отдельные режимы, применяются при сохранении или восстановлении спонтанного дыхания у пациента. Часто применяются при использовании ларингеальной маски, а также на этапе окончания анестезии.

Это группа чисто вспомогательных режимов, которые будут работать только в случае сохранения у пациента спонтанного дыхания адекватной частоты. К группе вспомогательных режимов относится и режим SPONT, когда полностью спонтанное дыхание пациента может также поддерживаться давлением.

В заключение следует сказать несколько слов об использовании во время операции функции положительного давления в конце выдоха (PEEP), чем часто необоснованно пренебрегают. Данная опция есть во всех современных наркозных аппаратах, причем в некоторых из них определенное базовое PEEP отключить невозможно.

Использование положительного давления в конце выдоха позволяет предупредить развитие послеоперационных ателектазов, а также избежать значительного снижения функциональной остаточной емкости легких при лапароскопических вмешательствах. Базовые значения PEEP у взрослых – 3-5 см вод. ст.

, а при необходимости данный параметр может достигать 10 см вод. ст. и более.

Как проводится лечение и нормализация?

Лечение пациента при повышении или понижении показателей давления в венах и правом предсердии зависит непосредственно от фактора, спровоцировавшего это состояние:

  1. При сердечно-сосудистой недостаточности — проводят восстанавливающую терапию сократительной способности сердечной мышцы.
  2. При гиповолемии — назначают введение кровезаменителей или кристаллоидов.
  3. Шоковые состояния — устраняют причину шока с последующим восстановлением работы органов.
  4. Тампонада сердца — проводят пункцию, чтобы удалить избыток жидкости.

Для нормализации и профилактики ЦВД назначают венотоники, обладающие следующими эффектами:

  • укрепляют стенки сосудов, делая их менее проницаемыми;
  • положительно влияют на тонус вен, повышая их эластичность;
  • активно противодействуют воспалительным процессам.