В каких случаях назначается кардиоверсия?

Бывают случаи, когда все методы комплексной терапии тахиаритмии применены, но не дали нужного эффекта. Напротив, даже на фоне лечения заболевание продолжает прогрессировать.

Разновидности

Для купирования пароксизмов (внезапных приступов) и тахиаритмических состояний применяют разные виды кардиоверсии:

  • медикаментозная;
  • электрическая;
  • гибридная.

Медикаментозная

В большинстве случаев, нормальный сердечный ритм больным с тахиаритмией сначала возвращают медикаментами.

Медикаментозная кардиоверсия — это назначение врача на внутривенное введение антиаритмических препаратов с одновременным мониторированием показателей на экране приборов.

При проведении кардиоверсии любого вида существует риск инсульта. Предварительно проводится подготовительный антитромботический курс путем антикоагулянтной терапии.

Фармакологическая кардиоверсия менее эффективна, чем ЭИТ, но сам принцип процедуры гораздо проще. Препараты относят к категории токсичных средств. Поэтому обычно ее применяют при наблюдении клинической картины нарушений ЧСС (частота сердечных сокращений).

Разновидности

Оптимально применять медикаменты для удержания ритма при начале проявлений пароксизмов мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий или в случае, если сорвалось проведение электроимпульсной терапии.

При применении препаратов в первые двое суток после появления тахиаритмического состояния шансы на восстановление ЧСС составляют до 90%, далее — снижаются до 30%.

Для проведения процедуры больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят постоянное мониторирование электрокардиограммы под контролем врачей.

Для возвращения или удержания синусового ритма применяют препараты класса 1А и 1С, которые наиболее эффективны в практике кардиоверсии.

Таблица средств применяемых при наблюдении недавних пароксизмов:

Средство Первая дозировка Следующая дозировка Последствия, запреты
Амиодарон 5 мг/кг на протяжении 60 мин. До 50 мг в час. Снижение ЧСС желудочков и АД, флебит. Замедленная нормализация синусового ритма.
Флекаинид 2 мг/кг на протяжении 10 мин или прием внутрь 200-300 мг. Исключается. Не применяют при сложных пороках сердца. Способствует удлинению QRS, увеличению желудочковой ЧСС.
Ибутилид 1 мг/кг в/в на протяжении 10 мин. 1 мг каждые 10 мин. Возможно проявление желудочковой тахикардии, замедление ритма желудочков,  удлинение ритма QT, требует контроля.
Пропафенон 2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин или 450-600 мг внутрь. Не требуется. Аналогично флекаиниду.
Веркалант 3 мг/кг на протяжении 10 мин. 2 мг/кг в/в с интервалом 10 мин и 15 мин. Препарат новый, после клинических исследований.
Соталол для приема внутрь 80 мг/кг. 160-320 мг/кг в поделенных дозах. Иногда отмечается появление брадикардии и гипотензии.
Проко-аинамид (новока-инамид) 33 мг/кг каждую минуту в течение получаса. 2 мг/кг каждые 10 минут. Возможно проявление быстрого трепетания предсердий.

Таблица применяемых препаратов по временному интервалу:

Показания Препараты
Приступы продолжаются в пределах недели Первой степени – дофетилид, флекаинид, ибутилид, пропафенон, второй степени – амиодарон, кордарон, хинидин.
Длительность более недели Дофетилид, амиодарон, флекаинид, ибутилид, пропафенон, хинидин, менее результативные ­- новокаинамид, соталол и дигоксин.
Приступы наблюдаются более 3 месяцев Пропафенон, амиодарон и дофетилид перорально

Бывают и случаи самопроизвольного устранения приступов тахиаритмии, если не утрачены компенсаторные функции сердечно-сосудистой системы.

Электрическая

В отличие от фармакологического вида, электрическая кардиоверсия считается более эффективной.

Процедура обладает рядом существенных преимуществ:

  • контроль за ЧСС;
  • нормализация внутрикамерной гемодинамики сердца;
  • стабилизация насосной сердечной деятельности;
  • возможность свести риск образования тромбов до минимума;
  • купирование или снижение прогрессирования сердечной недостаточности;
  • купирование симптомов тахиаритмических состояний;
  • улучшение качества жизни больного;
  • доступность для больных с нарушениями ЧСС;
  • небольшая трудоемкость манипуляций процедуры.
Читайте также:  Исследование пищевода

Существуют различные техники электроимпульсной терапии:

Разновидности
  • наружная — электроды распределяют по грудной клетке с охватом всех участков сердца электрическим полем;
  • внутренняя — прямое подключение электродов к сердцу;
  • чреспищеводная — один электрод проводят до пищевода (до предсердий), а другой распределяют на перикардиальной зоне;
  • трансвенозная — вводится катетер.

Электрические разряды характеризуются кумулятивно-угнетающим эффектом на миокард, что напрямую зависит от энергии электроимпульсов.

Для профилактики повреждений мышечной структуры сердца целесообразно начинать процедуру с электротока низкого напряжения.

Гибридная

Гибридная методика включает оба вышеперечисленных вида кардиоверсии. То есть сначала идет применение антиаритмических средств (класса 1С) а за ним следует проведение электроимпульсной терапии.

Такой подход позволяет повысить результативность ЭИТ и одновременно свести к минимуму риск возможных рецидивов тахиаритмических состояний.

Следующая глава – сердечная недостаточность?

Так озаглавлен комментарий от издателя — «СOVID-19 и сердце: следующая глава — сердечная недостаточность?»

В этом номере журнала JAMA Cardiology Linder соавторы сообщают о результатах 39 аутопсий пациентов с КОВИЗ-19, у которых пневмония стала причиной смерти в 35 случаях. В то время как гистопатологические данные не удовлетворяли критериям, наблюдаемым при остром миокардите, были данные о наличии вируса в сердце у 24 из 39 пациентов. Кроме того, были замечены признаки активной репликации вируса. По данным гибридизации in situ локализацией вирусной инфекции были интерстициальные клетки или макрофаги, инфильтрировавшие миокард, более вероятно, чем непосредственно миокардиоциты. С помощью панели 6 провоспалительных генов авторам удалось показать их повышенную активность в тканях сердца с признаками вирусной инфекции, по сравнению с тканями сердца без коронавирусной инфекции. Эти находки дают интересные доказательства того, что COVID-19 связан по крайней мере с каким-то компонентом миокардиального повреждения, возможно, в результате, вирусной инфекции сердца.

Находки Puntmann и соавторов также информативные. 100 выздоравливающих пациентов, 67 из которых амбулаторные. В среднем через 71 день после постановки диагноза у 78 человек на МРТ было обнаружено вовлечение сердца, у 76 определялся тропонин в крови, а у 60 были признаки активного миокардиального воспаления согласно отклонениям в нативных Т1 и Т2. По сравнению с контролями со сходным профилем предшествующих состояний, ФВ ЛЖ была ниже, а объемные характеристики выше, у 32% было позднее контрастирование гадолинием, у 22 с вовлечением перикарда.

Остаются важные вопросы после исследования о возможной систематической ошибке при выборе пациентов и обобщаемости этих данных (то есть, воспроизведутся ли они в более крупных когортах), и кроме того, возможно еще не все пациенты выздоровели на момент исследования, однако оставлять без внимания эти наблюдения нельзя, пишет издатель.

Через месяцы после диагноза существуют возможности остаточной дисфункции ЛЖ и продолжающегося воспаления, каждая из которых может служить достаточным основанием для возникновения сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений. Более того, нельзя закрывать глаза на другие важные клинические патофизиологические наблюдения, включая клиническое синдромы, соответствующие острому миокардиту, каскаду иммунологических ответов, протромботическому окружению с образованием микрососудистых тромбов и/или миокардиальное повреждение из-за дисбаланса между потребностью и доставкой. В сочетании с находками Linder и соавторов на аутопсиях, можно предположить, что кардиомиопатия и сердечная недостаточность, связанные с COVID-19, потенциально могут быть естественным течением заболевания.

Читайте также:  Буллы в легких что это такое, причины возникновения и их лечение

Не хотелось бы порождать дополнительную тревогу, но направить других исследователей на тщательную оценку существующих и проспективный сбор новых данных в других популяциях чтобы подтвердить или опровергнуть эти открытия. Издатель пишет, что очень надеется, что эти находки отражают только эти конкретные когорты пациентов. Тем не менее, если этот высокий риск подтвердится, тогда вероятно будет рост новых случаев сердечной недостаточности и других хронических сердечно-сосудистых проблем. Необходимо дальше изучать, чтобы быть готовыми к следующему этапу ковидного кризиса.

Портал Medscape также осветивший эти статьи в своем материале, приводит цитаты доктора В Bozkurt о том, что эти находки в сочетании с предыдущими данными предполагают, что у некоторых пациентов, недавно перенесших COVID-19 может продолжаться миокардиальное воспаление, которое потенциально может стать подострым или даже хроническим, и у части неполностью обратимым. У некоторых пациентов, перенесших острую стадию заболевания, может оставаться хроническое воспаление, что, вероятно, повышает риск развития сердечной недостаточности. Возможно, у этих пациентов будет ухудшение функции сердца в будущем, и восстановление займет больше времени, чем после обычного ОРВИ. «У них также может быть повышен риск внезапной смерти, поскольку воспаление иногда инициирует возникновение желудочковых аритмий и внезапной смерти, особенно при стрессированном миокарде, так что состязательные виды спорта у этих пациентов несут потенциальный риск», — добавляет она.

МРТ сердца позволит «обыграть» COVID-19 и активно развивать эффективные кардиопротективные стратегии. Кроме того этот анализ указывает на некоторые другие способы скрининга поражения сердца у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Диагностические стратегии могут включать измерение тропонинов не только при поступлении, но и при выписке, а также возможно и у амбулаторных пациентов, добавляет доктор Bozkurt. Скрининг кардиальных биомаркеров и маркеров воспаления вероятно станет важной составляющей ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, особенно с субклиническим риском и течением.

Заключение

Выпотной перикардит — серьезное состояние, имеющее множество возможных причин. Причина определяет тяжесть состояния и методы лечения. В некоторых случаях у людей с таким скоплением жидкости могут не проявляться симптомы. В других случаях может появиться одышка, тошнота и множество симптомов, которые мешают повседневной жизни. У некоторых пациентов может развиться тампонада сердца, которая может быть опасной для жизни. Врачи лечат это состояние, устраняя причину, например, контролируя бактериальную инфекцию и удаляя избыток жидкости вокруг сердца по мере необходимости.

Статья по теме: Осложнения при травме сердца.

Классификация

Основное разделение недуга предполагает существование нескольких стадий его протекания, которые отличаются по объемам скопившейся жидкости в околосердечной сумке. Таким образом, выделяют:

  • малый гидроперикард – количество транссудата не превышает 100 миллилитров;
  • умеренный гидроперикард – объемы патологической жидкости варьируются от 100 до 500 миллилитров;
  • большой гидроперикард – является таковым, если в предсердной сорочке скапливается более 500 миллилитров транссудата. В таких случаях в околосердечной сумке может скапливаться до 1 литра жидкости.

Заболевание также принято разделять по составу транссудата, отчего гидроперикард делится на:

  • гемоперикард – это означает, что в области перикарда скапливается кровь. Этому способствует разрыв кровеносных сосудов, питающих сердце. Такое состояние может быть следствием инфаркта миокарда, травматического поражения или ожирения сердца;
  • хилоперикард – отличается тем, что в перикарде собирается лимфа. Это осуществляется на фоне передавливания лимфатических протоков, отчего происходит нарушение процесса оттока лимфатической жидкости.

Самой информативной диагностической методикой является ЭхоКГ, которая дает возможность определить тяжесть протекания недуга. В норме расхождение листов перикарда по задней стенке левого желудочка сердца не должно превышать 5 миллиметров. Степень расхождения может быть:

  • начальной – размеры варьируются от 6 миллиметров до 1 сантиметра;
  • умеренной – отклонение от нормы составляет 1-2 сантиметра;
  • выраженной – расхождение лепестков превышает 2 сантиметра.

Лечение перикардита

Терапия перикардита подбирается для каждого пациента в индивидуальном порядке в зависимости от формы воспалительного процесса и причины развития заболевания. При остром перикардите больной должен строго соблюдать постельный режим до стихания воспалительного процесса – это убережет его от неблагоприятных последствий и снизит риск развития осложнений.

При хроническом воспалении околосердечной сумки необходимость в постельном режиме определяется общим состояние больного, как правило, в период обострения ему показано – диета с ограничением соли, снижение физической активности, при необходимости постельный режим.

Медикаментозная терапия

Таблетки и флаконы

Лечение перикардита

При диагностировании сухого острого перикардита назначают симптоматическое лечение, включающее в себя:

  1. НПВП – (Ибупрофен, Нурофен, Индометацин) препараты этой группы снимают болевой синдром, уменьшают выраженность воспалительного процесса в сердечной мышце. Так как нестероидные противовоспалительные препараты негативно влияют на слизистые оболочки ЖКТ, необходимо принимать таблетку после еды или сочетать терапию с использование блокаторов протонной помпы.
  2. Наркотические анальгетики – вводятся инъекционно строго врачом при выраженном болевом синдроме.
  3. Препараты калия.
  4. Препараты, нормализующие обменные процессы в сердце.

Важно! Во время лечения больной должен находиться в стационаре. Медики регулярно мониторят показатели ЧСС, АД и ЦВД, а также объем экссудата в околосердечной сумке и наличие признаков развития острой тампонады сердца.

Контроль АД

Если причиной развития перикардита является бактериальная инфекция или пункция экссудата выявила наличие гноя, то обязательно назначают курс антибиотикотерапии. Лекарственные препараты вводят парентерально (в виде уколов) и непосредственно в полость околосердечной сумки после предварительного дренирования перикарда.

При перикардите на фоне туберкулеза к описанным выше методам терапии добавляют несколько противотуберкулезных препаратов, при этом минимальный курс терапии ими составляет 6 месяцев. При диагностировании гемоперикарда в полость околосердечной сумки вводят фибринолитические препараты.

Вторичный перикардит: лечение

Лечение перикардита

Для скорейшего рассасывания экссудата и уменьшения сдавления на сердце больному со вторичным перикардитом назначают инъекции преднизолона. Кроме этого показано лечение основного заболевания, которое привело к развитию воспалительного процесса в околосердечной сумке.

При прогрессирующем накоплении выпота в полости перикарда и появлении угрозы острой тампонады сердца пациенту срочно проводят пункцию перикарда с целью удаления патологической жидкости. Такая процедура является обязательной при лечении перикардита более 15 дней и проводится с целью ускорения рассасывания скопившегося экссудата и определения природы происхождения воспалительного процесса.

Пациентам с развитием явлений венозного застоя на фоне перикардита проводят хирургическое вмешательство, направленное на рассечение спаек и удаление рубцовых изменений некоторых участков перикарда.