Внутрижелудочковые блокады: причины, признаки, диагностика, лечение

Расположение селезенки и возможности ее обнажения для оперативного вмешательства широко варьируют в нормальных, а тем более патологических, условиях.

Трансторакальные доступы

Трансторакальные (трансдиафрагмальные) доступы, первоначально применявшиеся лишь по узким показаниям при комбинированных торакоабдоминальных ранениях (тораколапаротомия Г. Ф. Цейдлера, 1898), в современной их разработке обеспечивают возможность вмешательств очень широкого диапазона, включая такие, казалось бы, чисто брюшнополостные операции, как наложение анастомоза между селезеночной и почечной веной при портальной гипертензии. При больших спленомегалиях удаление селезенки через торакальный подход сильно облегчается благодаря широкому доступу к диафрагмальным сращениям верхнего полюса селезенки.

Очень широкий доступ дает разрез типа применяемого Крафордом — по VIII или IX ребру от лопаточной линии с переходом через реберную дугу на живот до средней линии. Резецируют ребро на всем протяжении разреза, при необходимости расширяя резекцию кзади до шейки ребра. Вместе с реберным хрящом рассекают косо, почти поперек, левую прямую мышцу и диафрагму по левому ее куполу, в результате чего широко открывается грудная и брюшная полость одновременно. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно перевязывают. Помимо широкого доступа, такой разрез удобен при зашивании, так как при резецированном ребре легко стягивается межреберье и герметично закрывается рана грудной стенки. Далеко не всегда встречается необходимость в таком широком доступе, и многие хирурги предпочитают обходиться без резекции ребра, пользуясь тем же боковым разрезом, но проведенным через седьмой или восьмой межреберный промежуток с таким же пересечением хрящевой части реберной дуги и переходом с грудной стенки на брюшную.

Передние торакальные доступы, применяемые в хирургии сердца и легких, мало подходящи для операций на селезенке, так как облегчают подход только к ее воротам, но не к верхнему полюсу и боковой поверхности.

М. А. Топчибашев во избежание пневмоторакса предложил при тораколапаротомии постепенное рассечение диафрагмы с немедленным подшиванием краев ее разреза к мягким тканям межреберья. Он ведет разрез в направлении восьмого межреберья между наружным краем левой прямой мышцы, средней подмышечной линией. Сначала вскрывает брюшную полость и ладонью плотно придавливает диафрагму к грудной клетке. Лишь после этого рассекают реберную дугу и, продолжая придавливать диафрагму, постепенно, сантиметр за сантиметром, рассекает с одной стороны диафрагму, а с другой — мягкие ткани межреберья вместе с париетальной плеврой. Вслед за каждым этапом разреза так же последовательно идет подшивание кетгутовыми швами краев диафрагмы к краям межреберного разреза соответственной стороны. По данным А. Ю. Созон-Ярошевича, диафрагмотомия по способу М. А. Топчибашева открывает удовлетворительный доступ к селезенке, но подшить диафрагму к мягким тканям восьмого межреберья можно лишь до задней подмышечной линии, а рассечь ее без пневмоторакса можно только до купола.

Читайте также:  В каких случаях назначается кардиоверсия?

При современных возможностях интубационного наркоза и грудной хирургии пневмоторакс не представляет собой такой угрозы, которая оправдывала бы усложнение оперативной техники с целью его предупреждения.

Противопоказания для внутрикостной инфузии

Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:

  • перелом кости;
  • наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
  • инфекция в месте, выбранном для процедуры;
  • невозможность создать анатомические ориентиры;
  • избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
  • наличие тяжелого остеопороза;
  • наличие целлюлита на выбранном месте;
  • диагностирование несовершенного остеогенеза.

Диагностика внутрижелудочковой блокады

Как уже было сказано выше, обычно диагноз внутрижелудочковой блокады устанавливается по электрокардиограмме, по которой можно определить полную или неполную блокаду. Для блокады конечных ответвлений подобное подразделение не используют.

Признаком правой блокады является наличие расширенного, измененного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по правым грудным отведениям – III, V1 и V2-3. По левым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде комплекс уширен более с, при неполной — менее с.

Признаки левой блокады – наличие расширенного, деформированного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по левым грудным отведениям – I, V4 и V5-6.  По правым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде длительность комплекса более с, при неполной — менее с.

блокады левой ножки пучка Гиса (слева) и правой ножки пучка Гиса (справа)

Диагностика внутрижелудочковой блокады

Признаки локальной блокады конечных ответвлений. По-другому данное состояние называется местной внутрижелудочковой, арборизационной, неспецифической или очаговой (перифокальной) блокадой.  Такой тип наиболее часто вызван острым инфарктом. Она может быть непосредственно очаговой, интраинфарктной или периинфарктной. Очаговая внутрижелудочковая блокада характеризуется наличием острого “блока повреждения” в виде некротизированных кардиомиоцитов, возникающего при наличии препятствия на пути следования электрических импульсов, и проявляется отсутствием роста зубца R к четвертому грудному отведению. Интраинфарктная блокада формируется внутри зоны некроза миокарда и проявляется расщеплением патологического (глубокого, уширенного) зубца Q в отведениях, соответствующих зоне поражения. Периинфарктная блокада формируется вокруг очага некроза кардиомиоцитов и проявляется деформированным, зазубренным зубцом r в отведениях, которые соответствуют зоне поражения.

Читайте также:  Рентген толстой кишки – как и для чего делается

Следует запомнить (NB)! На кардиограмме при полной левой блокаде не бывает зубца Q, появление этого зубца указывает на наличие острого инфаркта миокарда, завуалированного на кардиограмме блокадой.

Обычно пациент, у которого диагностирована блокада в сочетании с жалобами со стороны сердца и сосудов, требует дообследования. Врач может назначить следующие методы диагностики:

  1. Эхо-КС (эхокардиоскопия, или УЗИ сердца) – назначается при подозрении на порок сердца, миокардит, перенесенный инфаркт миокарда (особенно, если пациент категорически отрицает факт стационарного лечения по поводу инфаркта в анамнезе, и инфаркт был перенесен “на ногах”).
  2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – информативно при наличии непостоянной, а преходящей (интермиттирующей) блокады. Последнее может быть обусловлено тахикардией при физической нагрузке и носит название тахизависимой блокады.
  3. Коронароангиогроафия при ИБС с целью оценки проходимости коронарных артерий и необходимости стентирования или шунтирования.

Осложнения

Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев [2] . Основными из них являются:

Боковая торакотомия(операции на всех органах грудной полости)

  • Положение: на здоровом боку.
  • Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Заднебоковая торакотомия( операции на задних отделах лёгкого)

  • Положение: на животе или полубоковое (на здоровом боку);
  • Разрез на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки (VIII-IX рёбра), затем до передней подмышечной линии;

Продольная стернотомия(доступ к органам переднего средостения)

* Положение: на спине;

* Разрез по средней линии на 2 см. выше рукоятки и на 3 см ниже мечевидного отростка

* Продольное рассечение стернотомом;

Соединение краев – леской или скобочными швами.

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ(доступ ко всем отделам сердца и крупным сосудам)

*Положение: на спине.

*Разрез: двусторонняя торакотомия через 4-6 межреберье справа, с поперечным пересечением грудины по соответствующему межреберью.

В настоящее время широко используются видеоторакоскопические способы вмешательств на органах грудной полости.

При диагностической торакоскопии торакоскоп проводится (через троакар) в плевральную полость через третье-четвёртое межреберья справа по задней подмышечной линии.

С целью выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди устанавливаются несколько торакопортов диаметром от 5 до 10 мм. Возможно комбинированное использования «открытого» и видеоэндоскопического методов (видеоподдержка или видеоассистированные операции).

Торакопластика– иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания участка соединения париетальной и висцеральной плевры после ликвидации сдавления лёгкого и его остаточных полостей.

Читайте также:  Особенности острого аппендицита у детей: симптомы и лечение

Показанием к торакопластике является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью и каверны верхних долей лёгкого.

Различают интраплевральную (по Шеде и лестничную торакопластику), а также экстраплевральную торакопластику. В настоящее время применяется лестничная торакопластика по Линбергу: после полной или частичной резекции нескольких рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы без рассечения пристеночной плевры.

Экстраплевральнаяторакопластика (тотальная и селективная) – удаление одиннадцати или трёх рёбер.

Операции на лёгких

Показания: ранения лёгкого, злокачественные опухоли, бронхоэктатичес-кая болезнь, туберкулёз и т.д.

Дата добавления: 2016-04-02 ; просмотров: 513 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ВконтактеFacebookTwitterОдноклассники

Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии

По контролем ультразвуковой кардиографии легче выбрать оптимальную точку доступа. Рассмотрите возможность использования верхушечного или левого парастернального доступа. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвуковою луча: направление иглы должно быть точно таким же.

1. Сразу после получения жидкости отсоедините шприц с остатками лидокаина и убедитесь, что из иглы поступает перикардиальная жидкость, а не кровь. Если имеется геморрагический выпот (туберкулез, онкологические заболевания, синдром Дресслера и др.), его сложно на глаз отличить от крови. В таких случаях наберите несколько мл жидкости в чистую пробирку. Кровь свернется, окрашенный кровью выпот – нет. Или вылейте несколько миллилитров жидкости на чистую салфетку – равномерное розовое окрашивание будет говорить о том, что мы имеем дело с выпотом.

2. Убедившись, что мы имеем дело с плевральным выпотом, наберите в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов.

3. Если состояние больного тяжелое за счет тампонады сердца, есть смысл до установки катетера аспирировать через иглу 50-100 мл выпота. Это значительно улучшит его состояние.

4. Установите катетер. Если «катетер на игле» – удалите иглу. Если нет, исполь-зуйте стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Внимание. Если нет специальных наборов для катетеризации полости перикарда, используйте только мягкие, с J образным концом проводники. Не вводите расширитель сразу на всю его глубину. Катетеры также не должны быть жѐсткими.

5. Убедитесь, что жидкость свободно аспирируется. Закрепите катетер лейкопластырем или капроновым швом. Подключите удлинитель к дренажной емкости. После установки катетера жидкость из перикарда извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”).

Дренирование перикарда продолж-ется, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч), не станет < 25 мл.