Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Из этой статьи вы узнаете: что такое тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА), какие причины приводят к ее развитию. Как проявляется и чем опасно это заболевание, как его лечить.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. 

Инфаркт легкого – геморрагическое уплотнение легочной паренхимы (часто с последующим некрозом) в результате тромбоэмболической окклюзии ветвей легочной артерии.

Этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже – из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка.

Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда, соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Предрасполагающими факторами могут быть ожирение, длительная иммобилизация, злокачественные новообразования, лейкозы и химиотерапия, травмы и операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости, беременность, прием оральных контрацептивов (эстрогенов). 

Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность,  мерцательная аритмия. 

Считается, что в большинстве случаев ТЭЛА развивается под влиянием провоцирующих факторов у больных, имеющих наследственную предрасположенность к повышенной свертываемости крови. 

Некоторые механизмы тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА

  • депонирование крови: икроножные мышцы,  действуя как венозный насос,  обеспечивают  обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической для пожилых, тучных пациентов, при наличии варикозного расширения вен
  • повреждение венозной стенки: активация механизмов коагуляции
  • патологический механизм тромбообразования: врожденные (фактор V Лейдена, встречающийся у 5% населения и увеличивающий риск тромбоза в 10 раз и др.) и приобретенные (применение оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, злокачественные болезни).

Клиническая картина 

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии  и клиническими признаками тромбоза глубоких вен  заставляет думать о ТЭЛА.  

Клиническая картина ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 

При анализе клинической картины врач ССиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

Вопрос

Примечания

1) Имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя- легче дышать.

При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.

2) Есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики.

Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной,  может усиливаться при дыхании и кашле.

3) Не было ли немотивированных обмороков.

ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.

4) Есть ли кровохарканье.

Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.

5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).

Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.

6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Классификация ТЭЛА.

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную и немассивную ТЭЛА 

Характерные клинические особенности

Массивная ТЭЛА

Явления шока или гипотонии – относительное снижение АД на 40 мм в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса

Субмассивная ТЭЛА

Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ

Немассивная ТЭЛА

Гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА

Течение ТЭЛА

Характерные клинические особенности

Острое

Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца

Подострое

Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье

Рецидивирующее

Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

Читайте также:  Из рук вон плохие подарки, которые не стоит дарить никому

Симптомы патологии

Есть несколько известных симптомов, по которым можно определить наличие патологий в сердце. Список приведен в порядке убывания по частоте встречаемости у больных тромбоэмболией:

  • тахикардия;
  • тахипноэ;
  • частые проявления одышки;
  • очень заметное снижение SpO2
  • произошедший в недавнем времени обморок;
  • наличие гипотонии – один из факторов, встречающихся при ТЭЛА на ЭКГ;
  • неестественная бледность;
  • неестественно сильная потливость;
  • выделение кровяных примесей при отхаркивании;
  • легкие проявления лихорадки;
  • другие внешние симптомы.

При некоторых признаках пациент состоит на учете в кардиологическом отделении и планово проходит специальное обследование

Симптомы патологии

В острой форме легочной тромбоэмболии можно наблюдать такие различия результатов при проведении диагностики:

  • различия, характерные при синусовой тахикардии;
  • разворот органа сердца;
  • отрицательные зубцы Т в нескольких грудных отведениях одновременно – явление приравнивается к увеличенному давлению в артерии легких;
  • блокада правой ножки Гиса – сопоставляется с увеличением риска летального исхода;
  • разворот оси сердца в правом направлении;
  • отсутствие видимых признаков на результате ЭКГ;
  • аритмия наджелудочкового типа;
  • другие различия, характерные для патологии и заметные опытному специалисту.

Важно! Необходимо в целях профилактики делать кардиограмму раз в год, так как патология иногда протекает бессимптомно.

Лабораторная диагностика 

Тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения, хотя и необходимо для проведения антикоагулянтной терапии. Высокий титр D-димера может свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА лишь в том случае, если исключены другие состояния, протекающие с образованием фибрина, например очаги некроза и воспаления (при заболеваниях органов брюшной и грудной полости, абсцессах, после недавно перенесённых оперативных вмешательств и травм). В то же время, этот показатель может быть использован в качестве метода скрининга, в связи с высокой чувствительностью. 

Экг при тромбоэмболии легочной артерии

Электрокардиограмма (ЭКГ) используется для изучения работы сердца и сосудистой системы. По результатам врач легко определяет, хорошо работает орган или имеются некоторые патологии.

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии или, как еще говорят «острого легочного сердца», диагностируется при помощи проведения электрокардиограммы. Патология заключается в образовании тромба в одной или нескольких одновременно артериях легких.

ТЭЛА является одной из нескольких разновидностей венозного тромбоэмболизма, возникающего в различных частях тела.

По статистике тромбоэмболия находится на третьем месте среди других патологий сердечно-сосудистого характера, которые приводят к летальному исходу.

Признаки наличия ТЭЛА

При отсутствии хронических изначальных патологий сердца признаки ТЭЛА хорошо видны на результатах кардиограммы. Особенное внимание врачом уделяется работе правых отделов сердца.

Факт. ТЭЛА часто регистрируется как последствие других заболеваний.

Различается несколько стадий патологии. Рассмотрим разновидности изменений ЭКГ при ТЭЛА в виде таблицы.

Наименование Длительность стадии Описание симптомов
Острая 3–7 дней проявления S1QIII, для которого характерны заметные увеличения зубчиков; также происходит смена местонахождения переходной области в левом направлении, растворение комплекса QRS в V1-2, V6R-3R отведениях вида rSR' (rSr'), изменение положения сегмента ST. В редких случаях бывают заметны изменения в зубцах легких.
Подострая 1–2 недели, изредка 3 недели В этой стадии образуются негативные зубцы, которые постепенно углубляются. Параллельно с этим остается слегка заметное смещением передней зоны и легкое увеличение зубцов.
Обратное развитие срок длится 1,5–2 месяца, изредка 3 месяца При обратном развитии наблюдается прямо противоположный эффект: медленно уменьшаются негативные зубцы. К концу этого этапа кардиограмма возвращает первоначальный вид, на котором видны только изменения хронической патологии органа.

Правильно провести ЭКГ и изучить его результат может только специалист-кардиолог. Процедуру можно пройти в любой поликлинике.

Классификация

Европейское сообщество кардиологов для удобства проведения диагностики и назначения эффективных лечебных мер классифицировало ТЭЛА. Основными параметрами для классификации были выделены обширность поражения и острота развития патологии.

ТЭЛА имеет несколько классификаций

Экг при тромбоэмболии легочной артерии

Выделены следующие группы:

Еще советуем почитать:ЭКГ при ИБС и стенокардии

  • массивная – присутствует кардиогенный шок или гипотония, не сопутствующая другим заболеваниям;
  • немассивная – при стабильной гемодинамике;
  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Также явление разделили на три группы по разновидностям симптоматики:

  • инфарктная пневмония;
  • острое легочное сердце;
  • немотивированная одышка.

Каждая из них немного отличается при исследовании ритма сердца, но правильно распознать может только хороший кардиолог. Самостоятельно определить наличие или отсутствие патологий невозможно.

Читайте также:  Ангиопротекторы и их применение. Список препаратов

Интересные факты на тему «ЭКГ при ТЭЛА»

Врачами было замечено несколько интересных фактов при изучении результатов электрокардиограммы в различных случаях вследствие появления легочной тромбоэмболии:

  • симптомы эмболии могут быть очень похожи на инфаркт миокарда, но при этом на кардиограмме фиксируется явление подъема ST;
  • при неожиданной избыточной нагрузке правого желудочка сердца происходит спазм микрососудов. Это явление способствует быстрому увеличению катехоламинов и все тому же скачку ST;
  • ТЭЛА-индуцированная элевация ST в некоторых случаях бывает параллельным явлением с парадоксальной эмболией коронарных артерий.

Правильно различить патологические явления в сердечно-сосудистой системе можно, только тщательно изучая функционирование органов и систем при помощи разнообразных методов диагностики. Наблюдение проводится под контролем специалистов в поликлинике, при помощи специального оборудования.

Важно! Если наблюдаются одновременно фронтальные отведения по направлению от конечностей и прекардиальные отведения, которые поодиночке говорят о риске инфаркта различного типа, то, скорее всего, имеет место – легочная эмболия.

Часто симптомы ТЭЛА путают с заболеваниями легких, сердца и сосудистой системы. Это одна из причин, почему патология не выявляется вовремя. Также встречаются случаи, когда тромбоэмболия практически не обозначается какими-либо симптомами и бывает обнаружена только при тщательном осмотре и исследовании артерий легких.

Диагностика тромбоэмболии

Зачастую диагностировать ТЭЛА бывает очень трудно из-за того, что ее симптоматика сходна со многими другими ССЗ. Поэтому для правильного дифференцирования недуга очень важен опыт врача и достойная техническая оснащенность клиники.

Поговорив с пациентом и проанализировав его жалобы, доктор проводит физический осмотр, измеряет давление и пульс, прослушивает стетоскопом сердце и легкие. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

  • клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на Д-димер;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (УЗИ сердца);
  • рентгенография грудной клетки;
  • дуплексное/триплексное сканирование вен нижних конечностей;
  • МСКТ органов грудной клетки;
  • вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

1

ЭКГ при тромбоэмболии

2

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

3

ЭХО-КГ при тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА

Помещают в реанимацию больных с признаками клиническими ТЭЛА на ЭКГ.

К примеру, в критическом состоянии человеку проводятся реанимационные мероприятия, а дальнейшая терапия направлена на нормализацию кровообращения в легких, профилактику легочной гипертензии хронического характера.

С целью предотвращения рецидивов заболевания необходимо соблюдение постельного режима. Для оксигенации проводится ингаляция кислорода. Кроме того, проводится массивное инфузионное лечение для снижения густоты крови и поддержания давления.

Лечение ТЭЛА

На раннем этапе показана тромболитическая терапия с целью максимально скорого растворения тромбов и восстановления в легочной артерии кровотока. В последующем для предупреждения рецидивов проводится гепаринотерапия. При инфаркт-пневмонии применяется антибактериальная терапия.

В случаях возникновения массивной ТЭЛА и отсутствии эффективности тромболизиса проводится оперативная тромбэмболэктомия. Как альтернативу этому методу применяют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивах ТЭЛА практикуется установка специального фильтра в легочной артерии.

Симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии

  • Большинство пациентов с ЛЭ не способны самостоятельно дышать (80% случаев) и/или дышат учащенно (частота дыхания > 20 вдохов/мин, 60% случаев).
  • Могут появляться боль в груди (50% случаев), кашель, обмороки и кровохарканье.
  • Обычно имеются тахикардия и лихорадка.
  • Могут быть симптомы и признаки злокачественного заболевания.
  • Может развиться массивная ЛЭ с симптомами и признаками легочной гипертензии и прогрессирующей недостаточностью правых отделов сердца.
  • Могут отмечаться набухание яремных вен, акцент второго тона на легочной артерии, трикуспидальная регургитация, гипотония, ритм галопа, шум трения плевры, периферические отеки и цианоз.

На основании некоторых клинических данных возможно предположить возникновение ТЭЛА.

Основанием для предположения являются:

  1. внезапное появление таких симптомов, как боль в грудной клетке, одышка или удушье, кашель, тахикардия, падение артериального давления, чувство страха, цианоз, набухание шейных вен;
  2. наличие факторов риска: застойная сердечная недостаточность, болезнь вен, длительная иммобилизация, ожирение, травмы нижних конечностей, таза, беременность и роды, злокачественные новообразования, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и др.;
  3. дифференциальная диагностика (инфаркт миокарда, перикардит, сердечная астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиальная астма).

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии обусловлены:

  • нарушением кровотока в малом круге кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ухудшение коронарного кровообращения);
  • развитием острой легочной гипертензии;
  • бронхоспазмом (рассеянные сухие хрипы над легкими);
  • острой дыхательной недостаточностью (одышка преимущественно инспираторного типа).

Заболевание начинается внезапно, чаще с одышки (при этом ортопное, как правило, нет). Кратковременная потеря сознания и гипотония наблюдаются только при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нередко отмечается боль в грудной клетке, ощущение страха, кашель, потливость. При возникновении инфаркта легкого боль в грудной клетке приобретает «плевральный» характер (усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища), характерно кровохаркание. При незначительной тромбоэмболии легочной артерии выраженных нарушений гемодинамики обычно не бывает, АД в норме.

  • К классическим проявлениям ТЭЛА относят острое начало, боль плевритического характера, одышку и кровохарканье.
  • Иногда наблюдают постуральное головокружение и обмороки.
  • Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца (часто с электромеханической диссоциацией) и шоком. Могут быть атипичные проявления в виде необъяснимой одышки или гипотензии, а также только в виде обморока. Необходимо предполагать ТЭЛА у всех пациентов с одышкой, имеющих факторы риска ТГВ или подтвержденный ТГВ. Повторная ТЭЛА может проявляться хронической легочной гипертензией и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
  • При осмотре пациента могут быть обнаружены только тахикардия и тахипноэ. Выявляют постуральную гипотензию (при набухании яремных вен).
  • Следует обратить внимание на признаки повышения давления в правых отделах сердца (повышение давления в яремной вене с выраженной α-волной, трикуспидапьная недостаточность, парестернальная пульсация, появление III тона на правом желудочке громкий тон закрытия клапана легочной артерии с расщеплением второго тона, регургитация на клапане легочной артерии).
  • При цианозе следует предполагать тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
  • Определяют наличие шума трения плевры или плеврального выпота.
  • Осматривают нижние конечности на предмет наличия выраженного тромбофлебита.
  • Возможна умеренная лихорадка (выше 37,5 °С), что также может быть признаком сопутствующей ХОБЛ.
Читайте также:  Атеросклероз–причины, симптомы и методы лечения

Неотложная помощь при ТЭЛА и принципы лечения

Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

  • Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
  • При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
  • В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
  • Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
  • В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

Прогноз и профилактика

Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

  • Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
  • Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
  • Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

Метки: сосуды

  • Острый холецистит — виды, симптомы и лечение,…
  • Сотрясение мозга — симптомы, диагностика и лечение, прогноз
  • Глисты у человека — симптомы, диагностика, лечение и…
  • Несахарный диабет — признаки и симптомы, диагностика…
  • Гипертонический криз — симптомы, первая помощь,…
  • Приступ эпилепсии — виды, симптомы, первая помощь и лечение