Хроническая обструктивная болезнь легких. ХОБЛ (J44)

Дата публикации 29 марта 2020 г.Обновлено 19 июля 2020 г.

Анамнестические и физикальные данные осмотра

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает довольно выраженно. Самый распространенный симптом – одышка. Это нарушение ритмичности и глубины дыхания. Оно становится частым, затруднительным. При ХОБЛ диспноэ носит экспираторный характер при выраженном бронхообструктивном компоненте. Возможно наличие смешанной одышки, если к респираторным проявлениям присоединяются признаки недостаточности функции сердца.

Кашель – ранний симптом. Он типичен на самых начальных стадиях болезни. Это касается в большей степени бронхита курильщиков. Кашель беспокоит пациентов по утрам. При этом наблюдается отхождение мокроты с течением времени.

Собирая анамнез, врачи выясняют хронологию выявленных симптомов:

Анамнестические и физикальные данные осмотра
  • какие из них появились раньше,
  • чем купировались,
  • какие факторы приводили к усугублению.

Большое внимание следует уделять вопросу курения. Пациент должен рассказать, как долго он курит, сколько сигарет в день он может выкурить, бросал ли он эту привычку.

На типичные респираторные признаки ХОБЛ наслаиваются проявления декомпенсации работы сердца. Возникает перегрузка правого предсердия, а затем и недостаточность правого желудочка. Больные жалуются на боли в загрудинной области, перебои в ритме сердечной деятельности, усиление одышки в горизонтальном положении.

При визите к врачу пациент не только озвучивает жалобы. Диагностический процесс включает себя осмотр и активное исследование состояния органов и систем при помощи пальпации.

При наличии одышки больные активно пользуются для облегчения своего состояния вспомогательной дыхательной мускулатурой. Также они шумно вдыхают воздух, раздувая носовые крылья. Это позволяет увеличить объем вдыхаемого воздуха.

Анамнестические и физикальные данные осмотра

Кожа становится синеватой, сизой. Это состояние носит название диффузного акроциоаноза. При декомпенсации функции сердца присоединяется акроцианоз – синюшность губ, носогубного треугольника, пальцев рук, кончиков ушей. Поэтому здесь очень важен дифференциальный диагноз.

Перкуссия определяет притупление легочного звука. Иногда возможен коробочный звук (если «стаж» заболевания длительный). Эти перкуторные признаки типичны для всех легочных полей.

Сравнительная перкуссия не выявляет важных изменений, если нет очаговых изменений в анамнезе – туберкулез, эхинококкоз, опухоли.

При исследовании нижних границ легких определяется их увеличение по всем обследуемым линиям. Это связано с развитием эмфизематозных признаков. Экскурсия нижней границы легких изменяется – она уменьшается.

При исследовании при помощи стетофонендоскопа опытный врач выявляет следующие аускультативные признаки:

Анамнестические и физикальные данные осмотра
  • хрипы сухие,
  • дыхание жесткое, иногда бронхиальное,
  • на фоне обострения или декомпенсации сердечной деятельности появляются влажные разнокалиберные хрипы,
  • одышка носит экспираторный характер (протяжный выдох) или смешанный при сердечной недостаточности.
Читайте также:  Стеноз клапана легочной артерии

Выявление эти признаков требует назначения рентгенографии легких или флюорографии, а также оценки функции внешнего дыхания.

Признаки ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии, острого легочного сердца) на ЭКГ

ТЭЛА вызывает острую перегрузку правого сердца, которая, однако, не обусловлена первичной патологией сердца.

Для острой ТЭЛА характерен синдром МакГинна-Уайта, при котором отмечается сочетание SI-QIII и депрессия сегмента ST в отведении V1 с подъемом сегмента ST и отрицательной терминальной частью зубца Т в отведении III, причем в отведении III регистрируется большой зубец Q.

К другим изменениям, выявляемым на ЭКГ при ТЭЛА, относятся неполная или полная блокада ПНПГ, высокий зубец R в отведении V1 и глубокий отрицательный зубец Т в грудных отведениях.

Признаки ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии, острого легочного сердца) на ЭКГ

Серьезные нарушения ритма, например, групповые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия, регистрируются в тяжелых случаях, обычно в терминальной стадии.

При ТЭЛА возникает внезапная перегрузка правых отделов сердца (острое легочное сердце), которая, однако, не связана с первичным заболеванием сердца, например поражением клапанов. Наиболее частой причиной ТЭЛА бывает тромбоз глубоких вен, например в послеоперационном периоде, после тяжелых родов, а также передозировка диуретиков.

ЭКГ-изменения характерны для ТЭЛА и имеют диагностическое значение при своевременной регистрации ЭКГ. Поскольку ТЭЛА при фульминантной форме представляет непосредственную угрозу жизни больного и без лечения обычно приводит к смерти, к изменениям ЭКГ следует отнестись очень внимательно.

На ЭКГ, регистрируемой сразу после появления клинической картины острой ТЭЛА, отмечается так называемой синдром МакГинна-Уайта. Это важный признак острой ТЭЛА. Для него характерно сочетание SI-QIII, которое соответствует повороту электрической оси сердца кзади. В отведении I при этом регистрируется глубокий зубец S, а в отведении III — большой (т.е. глубокий и уширенный) зубец Q.

Кроме того, для ТЭЛА характерны также следующие важные изменения. В отведении I, помимо глубокого зубца S, регистрируется депрессия сегмента ST. При блокаде ПНПГ, когда в отведении I также регистрируется глубокий зубец S, такая депрессия ST не наблюдается. В то же время в отведении III, наряду с большим зубцом Q, регистрируются подъем сегмента ST, отрицательная терминальная часть зубца Т.

Большой зубец Q может стать причиной ошибочной диагностики ИМ задней стенки. В отведении aVL изменения ЭКГ часто бывают такими же, как в отведении I. Описанные изменения известны как синдром МакГинна-Уайта. Cиндром МакГинна-Уайта является характерной особенностью острой ТЭЛА. Однако его выявляют не всегда, так как он обычно бывает преходящим и уже через несколько часов может исчезнуть.

При острой ТЭЛА возможны также другие изолированные изменения: неполная или полная блокада ПНПГ, признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ) (например, высокий зубец R или R’ в отведении V1), позднее появляются также остроконечный отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V4, иногда даже в отведении V6.

Читайте также:  Вегето-сосудистая дистония у детей: симптомы, диагностика и лечение

Известны также случаи, когда, несмотря на то, что диагноз ТЭЛА не вызывал сомнений, на ЭКГ внезапно появлялись признаки, соответствующие правому типу, правопредсердный зубец Р, иногда синусовая тахикардия без соответствующих изменений. Эти изменения быстро исчезают при улучшении клинического состояния больного.

Признаки ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии, острого легочного сердца) на ЭКГ

Серьезные нарушения ритма сердца, такие как групповые желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, часто появляются в терминальной стадии фульминантной ТЭЛА.

Особенности ЭКГ при ТЭЛА: Сочетание SI-QIII, подъем сегмента ST и большой зубец Q в отведении I Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) Признаки гипертрофии ПЖ Отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4 Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия)

Острая ТЭЛА. Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 150 ударов в минуту. Сочетание SI-QIII, депрессия сегмента ST в отведении I, большой зубец Q и подъем сегмента ST и отрицательная терминальная часть зубца Т в отведении III представляют собой синдром МакГинна-Уайта. Инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки нет.

Продолжительность жизни при ХОБЛ

При ХОБЛ продолжительность жизни целиком зависит от того, правильно ли определена степень тяжести заболевания и своевременно ли начато лечение. В начале развития этой коварной болезни прогноз полного излечения весьма благоприятный: есть возможность с ней навсегда распрощаться и жить полноценно. Но далеко не все заболевшие идут к врачу с жалобой на мокрый кашель. Ведь бронхит курильщика – это норма при длительном курении, как считают сами курящие.

Если нет соответствующей медицинской помощи, то прогноз течения заболевания неутешителен: болезнь будет только прогрессировать, это обязательно приведет больного к инвалидности. Но благодаря правильному лечению можно добиться стабилизации течения болезни. Такие люди могут прожить долгую жизнь.

Продолжительность жизни при ХОБЛ

Сколько живут больные с ХОБЛ, зависит от их состояния и своевременности лечения — кто-то из них живет несколько десятков лет, а кто-то гораздо меньше. На продолжительность жизни негативно влияют такие факторы, как кислородное голодание крови, наличие аритмии, нарушений в правом отделе сердца, высокого легочного давления.

Спирометрия при ХОБЛ

Спирометрия с оценкой показателей экспираторного маневра является обязательным методом обследования при диагностике ХОБЛ. Это необходимо для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний со сходными симптомами. Спирометрия остается «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования. Она лучше всего стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока.

Для диагностики ХОБЛ и последующего мониторирования наиболее важным является оценка спирограммы экспираторного маневра. При спирометрии необходимо определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также должно подсчитываться отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ – тест Тиффно). Физиологический смысл теста Тиффно заключается в следующем: при нормальном просвете бронхов за 1-ю секунду выдыхается практически весь объем форсированного выдоха (более 70%), что позволяет использовать резервный объем вдоха и выдоха при учащении дыхания и, соответственно, значительно увеличивать минутный объем дыхания при физической нагрузке без формирования воздушных ловушек. Максимальная вентиляция легких (в нормел/мин) враз превышает минутный объем дыхания в покое (в норме 6-8 л), что позволяет аппарату дыхания обеспечить кислородом максимальные физические нагрузки. При бронхиальной обструкции возможность быстро выдыхать большой объем воздуха уменьшается, что приводит к невозможности за 1-ю секунду форсированного выдоха выдыхать большую часть ФЖЕЛ, что приведет к формированию воздушных ловушек, сначала при максимальном учащении дыхания, а в дальнейшем и при обычных нагрузках.

Читайте также:  Коронарография сердца сколько длится по времени

Оценка спирометрических показателей должна проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста и пола. На рисунке 6показана нормальная спирограмма экспираторного маневра и спирограмма, типичная для среднетяжелой ХОБЛ.

Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ

Чтобы минимизировать вариабельность результатов, спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы короткодействующего бронхолитика (400 мкг сальбутамола) .

Рисунок 6. Нормальная спирограмма экспираторного маневра и

Лечение ХОБЛ

Целями терапии хронической обструктивной болезни легких являются замедление прогрессирования бронхообструкции и дыхательной недостаточности, снижение периодичности и тяжести обострений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Необходимым элементом комплексной терапии является устранение причины заболевания (прежде всего курения).

Лечение ХОБЛ проводится пульмонологом и складывается из следующих компонентов:

  • обучения пациента пользованию ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, критериям оценки своего состояния и навыкам самостоятельного оказания помощи;
  • назначения бронходилататоров (препаратов, расширяющих просвет бронхов);
  • назначения муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение);
  • назначения ингаляционных глюкокортикостероидов;
  • антибиотикотерапии во время обострений;
  • оксигенации организма и легочной реабилитации.

В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни.