Методы диагностики и лечения перикардита у детей

Перикардит у детей – воспаление внешней защитной оболочки сердца (околосердечной сумки). Является результатом последствия других, перенесенных заболеваний. Очень редко встречается в качестве самостоятельной патологии.

Подробный обзор

Причины

Причины перикардита на сегодняшний день исследованы недостаточно. По этиологии заболевание бывает инфекционной природы (туберкулезный, вирусный, грибковый) и неинфекционной (асептические перикардиты). К асептическим относятся:

  • Уремический;
  • Ревматоидный;
  • Аутоимунный;
  • Аллергический;
  • Постинфарктный;
  • Перикардит в результате лучевого воздействия и др.

Если природа болезни не определена – больному ставят диагноз «идиопатический перикардит». Большинство ученых уверенны, что причины, вызывающие идиопатический перикардит – вирусные.

Возбудители инфекционного происхождения могут быть:

Причины
  • Вирусы Коксаки группы А и В;
  • Вирус гриппа;
  • ЭХО-вирусы;
  • Эпидемический паротит;
  • Простой герпес;
  • Грибок;
  • Различные бактерии.

Проблемой этиологии данного заболевания описаны в работе А.А. Герке, где объектом исследования был клинический и секционный материал. Согласно научному исследованию, причины воспаления перикарда по значимости следующие:

  • Ревматизм;
  • Пневмококковые болезни;
  • Стрепто- и стафилококковые заболевания;
  • Туберкулезная палочка;
  • Травмирования.

В медицинской практике выделяют и метаболические причины болезни перикарда, такие как подагра, синдром Дреслера, тиреотоксикоз и другие.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

Подробности :

2016 , Max Romanchenko

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) – это электрокардиографический феномен, который проявляется вогнутой элевацией ST и крючкообразной элевацией точки J.

Существуют предположения о связи ранней реполяризации с частотой фатальных аритмий, однако на данном этапе нет убедительных доказательств патологичности СРРЖ, поэтому этот феномен считается вариантом нормы.

Однако работы последних лет относят СРРЖ к группе так называемых “синдромов с J-волной”, к которым относится и синдром Бругада. Критерии СРРЖ, которые описаны ниже в статье, не связаны со значимым повышением риска фатальных аритмий, однако схожие изменения, но значительно более выраженные, могут указывать на наличие опасного проаритмогенного состояния [подробнее в статье: J Wave Syndromes].

  • Элевация ST при СРРЖ очень похожа на передне-перегородочный STEMI или на перикардит.
  • Чаще всего СРРЖ выявляется у молодых пациентов (до 50 лет), часто – у занимающихся спортом.
  • Считается, что причина СРРЖ – повышенная парасимпатическая активность.
  • Проба с физической нагрузкой чаще всего приводит к исчезновению признаков СРРЖ на фоне повышения ЧСС.
  • У пациентов старше 50 лет изменения ST скорее всего связаны с ишемией, а не с СРРЖ; у пациентов старше 70 лет СРРЖ практически не встречается.

СРРЖ: короткое объяснение

Для более простого запоминания нормального и патологического варианта элевации ST используйте аналогию со смайликом. 

Веселый смайлик – СРРЖ, грустный смайлик – инфаркт миокарда.

ЭКГ-критерии СРРЖ: разбираемся подробно

  • Наличие вогнутой элевации ST в грудных отведениях V2-V5 до 2 мм, в отведениях от конечностей до 0,5 мм.
  • Отсутствие при этом реципроктной депрессии ST в “зеркальных” отведениях.
  • Элевация точки J, повление небольшого зубца в точке J (т.н. “зубца J”).
  • Высокие положительные несимметричные зубцы Т в отведениях с элевацией ST.
  • Обнаруженная элевация ST не меняется со временем: она присутствует на архивных ЭКГ и не меняется при повторении ЭКГ через 15-30-60 минут.
  • Элевация ST уменьшается при повышении частоты сердечных сокращений (например, во время нагрузки).
Читайте также:  Анализ крови на гликированный гемоглобин

Пример 1: Синдром ранней реполяризации желудочков у спортсмена

  • Элевация ST в V2-V6 с максимумом в V3 (+0,2 mV).
  • Волна J в грудных отведениях
  • Заключение: синдром ранней реполяризации желудочков

Пример 2: исчезновение признаков СРРЖ при нагрузке

ЭКГ снято по Нэбу.

  • Видно, что элевация ST присутствует во всех трех отведениях, а в отведении D к тому же хорошо заметен зубец J. 
  • При увеличении ЧСС во время нагрузки зубец J исчезает, а элевация ST возвращается на изолинию.

СРРЖ против STEMI. Формула доктора Steve Smith

Элевация ST в V1-V3 является признаком острой окклюзии ПМЖВ (LAD), поэтому необходимо уметь отличать это опасное состояние от доброкачественного СРРЖ.

Все условия и сама формула разбираются в отдельной статье: как отличить СРРЖ и STEMI.

СРРЖ против перикардита

  • И при перикардите, и при СРРЖ наблюдается вогнутая элевация ST. При перикардите элевация также может быть горизонтальной.
  • При перикардите соотношение ST / T в отведении V6 будет больше 0,25.
  • При СРРЖ волны Т намного выше – соотношение ST / T в отведении V6 будет меньше 0,25.
  • При перикардите дополнительно выявляется депрессия сегмента PQ
  • При перикардите элевация ST чаще генерализованная – проявляется не только в грудных отведениях, но и в отведениях от конечностей.

Пример 3: элевация ST при перикардите 

  • Элевация ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-V6, форма элевации – вогнутая и горизонтальная.
  • Волны J в V5-V6
  • Соотношение ST / T в отведении V6 больше 0,25 (даже больше 1,0, т.к. зубец Т – двухфазный, ниже сегмента ST!).
  • Депрессия PQ в I и II.
  • Заключение: перикардит (хотя волны J не исключают наличия СРРЖ параллельно с основной патологией!).

Заключение

  • Если пациент старше 50 лет и есть факторы риска ИБС – в первую очередь думайте об инфаркте, а не о СРРЖ.
  • Если волна J и элевация ST сильно выражены, особенно в правожелудочковых отведениях, – это может быть не СРРЖ, а один из опасных проаритмогенных “синдромов с волной J” [2].
  • Посчитайте соотношение ST / T в отведении V6: значения больше 0,25 говорят в пользу перикардита, меньше 0,25 – в пользу СРРЖ.
  • При малейших сомнениях предпочитайте более агрессивную тактику ведения пациента: повторяйте ЭКГ, делайте повторный тропониновый тест, выполните УЗИ сердца с определением кинеза сегментов МЖП. 

Читать далее:

  • Нормальная ЭКГ: точка J
  • Как отличить СРРЖ и STEMI (формула Steve Smith).

Источники:

Виды перикардита: хронический и острый перикардит

Различают следующие виды патологий:

  1. Первичные. Болезнь является самостоятельной.

  1. Вторичные. Болезнь является осложнением других патологий.

Перикардит может быть:

  1. Ограниченным.

  1. Частичным.

  1. Общим разлитым.

В зависимости от клинических особенностей выделяют:

  1. Острую патологию. Она развивается достаточно быстро, может быть сухой или фибринозной, выпотной или экссудативной.

  1. Хроническую патологию. Она развивается на протяжении нескольких месяцев, может быть выпотной или слипчивой (адгезивной). Последняя представляет собой остаточные явления патологии различного происхождения. Слипчивый перикардит может быть бессимптомным, с функциональными нарушениями сердечной деятельности, с отложениями солей кальция и др.

Симптомы перикардита

Симптомы бактериального перикардита зависят от тяжести состояния пациента. Они также зависят от того, существуют ли у пациента какие-либо сопутствующие заболевания.

Наиболее распространенным симптомом является острая колющая боль в груди, эта боль также известна, как симптомы плеврита. Эта боль «перемещается» по грудной клетке и другим частям тела, проявляясь в области левого плеча и шеи.

Другие симптомы острого перикардита:

  • боль при вдыхании;
  • одышка в положении лежа;
  • лихорадка;
  • сухой кашель;
  • усталость;
  • общая слабость;
  • повышенное потоотделение;
  • отек живота и ног;
  • боли при глотании, жевании, глубоких вдохах.

Накопление жидкости в полости перикарда сопровождается усилением давления на сердце. Это влияет на способность сердца перекачивать кровь. Если давление слишком высокое, возникает сердечная тампонада — данное состояние несет прямую угрозу жизни, если не предпринять мер для лечения.

Перикардит, вызванный туберкулезом, вызывает такие симптомы, как лихорадка и сердечная недостаточность, а также слабость, потливость и затрудненное дыхание.

Острый перикардит, вызванный такими возбудителями, как стрептококки и стафилоккоки, обычно легко излечивается и не оставляет негативных последствий.

Острый перикардит

Фаза 1. Диффузная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR. Изменения сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

Фаза 2. Элевация сегмента ST возвращается к изолинии

Фаза 3. Инверсия зубцов Т. Сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и месяцев.

Фаза 4. Нормализация ЭКГ

  • Диффузная элевация сегмента ST (за счет вовлечения эпикарда – субэпикардиальное повреждение) – практически во всех отведениях, за исключением “правых” отведений (III, aVR, V1).
  • Депрессия сегмента PR в большинстве отведений от конечностей и грудных отведений (проявление повреждения предсердий), с подъемом сегмента PR в отведении aVR.
  • Отведение I выглядит как отведение II (вместо этого при II и III отведения похожи при нижнем ИМ).
  • Ожидаемые находки для ИМПST отсутствуют (элевация ST диффузная, а не очаговая; нет зубцов Q; отсутствует реципрокное снижение сегмента ST).

Изменения сегментов ST и PR происходят по отношению к сегменту TP. Степень элевация сегмента ST, как правило, очень незначительна (0,5 – 1 мм). Признак Сподика (Spodick) – это нисходящее направление сегмента TP (или целого QRS-TP), которое часто присутствует во многих отведениях у больных с острым перикардитом. В сочетании с характерной клиникой, диагноз острого перикардита очень вероятен

Изменения в I фазе можно спутать с инфарктом миокарда и с нормальным вариантом реполяризации, известным как “ранняя реполяризация желудочков”. При инфаркте миокарда отсутствует депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST выпуклостью вверх, присутствуют реципрокные изменения и часто могут появляться зубцы Q.

При перикардите, напротив, зубцы Q не появляются, и аритмии, кроме синусовой тахикардии, также редки.

Подход при подозрении на инфаркт миокарда:

  1. Шаг 1: Изменения, характерные для инфаркта миокарда (любой положительный критерий указывает на ИМ):
    1. деперссия ST (кроме V1 или aVR) или
    2. элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная или
    3. элевация ST в отведении III больше, чем в отведении II.
  2. Шаг 2: Изменения, характерные для перикардита (при условии, что вышеописанные критерии отрицательны)
    1. значимая депрессия сегмента PR во многих отведениях
    2. шум трения перикарда

Ранняя реполяризация является нормальным вариантом и характеризуется подъемом сегмента ST с вогнутостью вниз и положительными зубцами Т, которые напоминают изменения при остром перикардите. Самым надежным дифференциальным критерием является отношение подъема сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведении V6:

Отношение “сегмент ST/зубец T в V6”:

> 0,25 – предполагает перикардит

< 0,25 - предполагает реполяризацию желудочков

Отношение ST/T =0,16 < соответствует ДРП.
Отношение ST/T = 0,5 > соответствует перикардиту.

Также нормальный вариант ранней реполяризации можно окончательно отличить от острого перикардита на ЭКГ, если элевация сегмента ST в течение долгого времени не меняется. 

В случае эксудативного перикардита, амплитуда комплексов QRS может уменьшаться или изменяться циклически (электрическая альтернация), особенно у больных с тампонадой сердца.

Фазы Сподика (Spodick) для тампонады сердца.

В фазе I накопление перикардиальной жидкости приводит к увеличению жесткости желудочка, требующией более высокого давления заполнения. Во время этой фазы давление наполнения левого и правого желудочков выше, чем у интраперикардиальное давление.

В фазе II происходит дальнейшее накопление жидкости, что приводит к увеличению давления в перикарде выше давления наполнения желудочков, что приводит к сокращению сердечного выброса и притока.

В фазу IIIпроисходит дальнейшее снижение сердечного выброса из-за уравновешивания давления перикарда и давления наполнения левого желудочка, что ведет к серьезному ухудшению перфузии органов и в конечном итоге приводит к смерти.

Читайте также:  Инфаркт-пневмония: симптомы, диагностика, лечение
Острый перикардит. Депрессия PR во многих отведениях. Отсутствует элевация ST.
Альтернация QRS при значительном эксудате в полости перикарда

“,”author”:”Автор: Unknown”,”date_published”:”2020-03-12T20:43:”,”lead_image_url”:”//-LW2grfNrBMY/UiXBivGKiKI/AAAAAAAAAPU/x1_H2ebPgi8/w1200-h630-p-k-no-nu/”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”//-post_”,”domain”:””,”excerpt”:”Интересные и полезные статьи для продвинутых пользователей ЭКГ.”,”word_count”:525,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Заболевания сердечной мышцы

Болезни сердца сказываются не только на интенсивности сердечного удара, но и на прилегающих тканях. Даже при своевременном лечении оболочка оказывается под угрозой. Наиболее высок риск последующего развития перикардита в этих случаях:

  • Инфаркт миокарда. Состояние характеризуется безвозвратным отказом определенной области сердца из-за недополучения кислорода. Нарастить новый участок мышц в сердце организм не может; на травмированном месте нарастает грубая рубцовая ткань. Перикардит после инфаркта миокарда возникает из-за усиленной работы слоёв перикарда, выделяющих больше смазки, чем необходимо. Острые формы возникают в течение 1-2 дней; развитие других форм перикардита достигает до 2 месяцев.
  • Операции на сердце (закрытые или открытые). Даже незначительная операция на сердце требует вмешательства в работу перикарда с нанесением механических повреждений. В процессе заживления возможны сбои в работе защитного органа, подтекание плазмы или затвердевание защитной оболочки.
  • Операции на перикарде.

Вероятность возникновения перикардита повышается, если в процессе проведения операции были задеты диафрагмальные нервы. Некорректная реакция механических нервов на текущую ситуацию приводит к острым болям и резкому повышению объёмов накапливаемой в перикарде жидкости.

Лечение перикардита

Приблизительно у 10-20% больных в остром периоде инфаркта миокарда обнаруживаются признаки перикардита. Чаще всего перикардит развивается при трансмуральном инфаркте миокарда. Течение перикардита в большинстве случаев благоприятное, обычно перикардит сухой (фибринозный).

Лечебные мероприятия при перикардите заключается в следующем.

Назначаются НПВС — индометацин (75-100 мг в сутки), вольтарен или ортофен (75-100 мг в сутки), ибупрофен ( г в сутки). Лечение НПВС проводится в течение 6-7 дней на фоне приема антацидных средств (во избежание повреждения слизистой оболочки желудка).

При выраженном болевом синдроме и недостаточной эффективности НПВС может проводиться лечение глюкокортикоидными препаратами. Назначается преднизолон в начальной суточной дозе 20-40 мг с быстрым ее уменьшением, курс лечения обычно не превышает 7-10 дней. Длительная терапия глюкокортикоидами противопоказана.

Диагноз

Диагноз ИМ у большинства больных не представляет трудностей и основан на классической диагностической триаде: типичной клинической картине, данных ЭКГ, определении содержания в крови биомаркеров некроза миокарда.

При пользовании приведенными диагностическими критериями следует помнить о возможности развития инфаркта с атипичными клиническими проявлениями, а также о заболеваниях, которые могут давать симптоматику, сходную с инфарктом миокарда. Поэтому очень важны тщательный анализ клинической картины заболевания и обязательное наличие 2-го и 3-го диагностического критерия.

Диагностические критерии инфаркта миокарда

— тяжелый и длительный приступ загрудинной боли (

  1. Аритмия после инфаркта лечение — Лечение гипертонии
  2. Препараты для профилактики аритмии при инфаркте миокарда —
  3. Лечение аритмий при остром инфаркте миокарда —
  4. Мерцающая аритмия сердца.[read] ⋆ Лечение Сердца

Симптомы перикардита

Воспаление перикарда имеет разные типы классификации, это зависит от характера патологических проявлений и длительности их течения. Острое заболевание длится около трех недель. Но через четыре-шесть недель после предыдущего эпизода возможен рецидив. Воспаление сердечной оболочки считается хроническим, если оно длится больше трех месяцев.

При остром перикардите самый частый симптом – резкая боль за грудиной. Хроническое воспаление характеризуется скоплением в сердечной сумке выпота (экссудативный перикардит). Острое воспаление околосердечной оболочки проявляется симптомами, похожими на инфаркт:

  • интенсивная боль в груди;
  • одышка;
  • частое сердцебиение;
  • лихорадка;
  • слабость, чувство усталости;
  • характерное покашливание;
  • отек ступней.