Показания к проведению тромболитической терапии и ее методика

Тромболизис (ТЛТ, тромболитическая терапия) – от латинского Thrombolysis, вид лекарственной терапии, которая направлена на возобновление нормальной циркуляции крови, путем воздействия на тромб до полного его растворения в сосуде.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Тромболитическая терапия

цель лечения инфаркта миокарда– восстановление коронарного кровотокав инфаркт-связанной артерии. Этодостигается применением тромболитическихсредств: стрептокиназа, стрептодеказа,урокиназа,тканевой активаторплазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков – стандартлечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитическойтерапии:

  1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST,как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левойножки п. Гиса.

  1. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

  • Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа – 26%, в течение

3-х часов – только 13%.

Противопоказания к тромболитическойтерапии:

Абсолютные:

  1. Кровотечение, геморрагический синдром.

  2. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

  3. Аллергия к тромболитикам.

  4. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Тромболитическая терапия

Относительные:

  1. Возраст 75 и старше.

  2. Свежие тяжелые травмы,операции или “брюшные” биопсии.

  3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

  4. Опухоль.

  5. Беременность или состояния после родов.

  6. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

  7. Хроническая или острая почеченая недостаточность.

  8. Экстракция зуба не ранее 14 дней.

  9. Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применениетромболитиков при мелкоочаговом инфарктеи нестабильной стенокардии не о п р а в д а н о, так как не доказанаих эффективность при этих состояниях.

Осложнения тромболитической терапии

  1. Аллергические реакции.

  2. Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

Привведении стрептокиназы риск их cоставляет1%, при ТАП(тканевойактиватор плазминогена) – 1,3%.

Профилактикакровотечений: правильныйвыбор показаний, не проводить внутримышечныхиньекций, не проводить катетеризациюцентральных вен.

Лечениекровотечений:криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIIIфактор). Введение криопреципитатапоказано лишь в первые несколько часовпосле применения тромболитиков. Введениесвежезамороженной плазмы.

Лечениеэпсилонаминокапроновой кислотой(АМК)применяют лишь тогда, когда вседругие меры не дали результата, так какэто может выз­вать рефрактерныйтромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе5 г., затем проводят инфузию 0,5 – 1 г/ч допрекращения кровотечения. Гемотрансфузияэритоцитарной массой при гематокрите25% и ниже.

3. Реперфузионныйсиндром – синдромвосстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки:Купирование болевого синдрома. ЭКГ–приз-наки: переход к подострой ритма и проводимости вплотьдо фибрилляции желудочков.

Читайте также:  Микроинфаркт симптомы первые признаки у женщин

Лечение:применение антиаритмических препаратовв зависимости от вида аритмий,электроимпульсная терапия. Профилактика:строгиймонитрный контроль, изучается действиеантиоксидантов, предуктала.

Средипроведенных тромболизисов в нашемотделении, кроме реперфузионного с-мау 2-х пациентов ( 1.9%) других осложненийне было.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.

Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.
Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений): абсолютные: – активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); – крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные: – предполагаемое расслоение аорты; – внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); – свежая травма; – крупная операция давностью менее 3 недель; – внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; – тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; – тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); – СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; – пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; – травматическая или длительная реанимация (более 10 мин); – аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

– Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Какими препаратами проводят тромболизисную терапию?

Основными лекарственными препаратами, которые применяют при тромболизисе, являются следующие:

  • Алтеплаза. Относится к тромболитикам, но имеющий дорогую стоимость. При своевременном применении данного препарата отмечается более высокий шанс на выживаемость, чем при Стрептокиназе. На протяжении недели, после применение данного препарата, необходимо проводить терапию Гепарином. Единственным негативным эффектом является риск мозгового кровотечения;
  • Стрептокиназа. Является наиболее дешевым препаратов для проведения тромболизиса. Явным его недостатком является частая несовместимость с человеческим организмом, что влечет к аллергическим реакциям. Также, препарат вводится на протяжении часа. При введении данного лекарственного средства, прогрессируют множественные геморрагические побочные эффекты. Стрептокиназа послужила толчком для фармакологических разработок более современных препаратов для тромболизиса;
  • Анистреплаза. Является дорогостоящим лекарственным препаратом, который можно вводить струйно, что в значительной мере облегчает его введение на этапе до госпитализации. Применение Гепарина не требуется;
  • Урокиназа. Ценовая политика является средней, между вышеперечисленными препаратами, но её преимущества над самым дешёвым препаратом пока не доказаны. Потребует введения Гепарина. Обеспечивается на пятнадцать процентов больше выживаемости, нежели при применении Стрептокиназы.
Какими препаратами проводят тромболизисную терапию?

Стрептокиназа

Читайте также:  Аортокоронарное шунтирование — статистика смертности

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

Что такое тромболизис? Это процедура, предполагающая внутривенное введение антикоагулянтов, имеющих разрушительное воздействие на тромб. Подобные препараты провоцируют появление в его структуре отверстий, способствующих нормализации кровотока. Через какое-то время сгусток полностью рассасывается.

Одним из свойств антикоагулянта является угнетение функции свертывания крови, в результате чего способность организма к тромбообразованию снижается.

Одним из наиболее доступных препаратов данной группы выступает «Стрептокиназа». Но при многократном его применении возможно возникновение аллергии. В этом случае используется «Тенектеплаза», «Альтеплаза» и прочие средства с аналогичным эффектом.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

  • оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
  • скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.
Что это за процедура

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Тромболитическая терапия при инфаркте проводится либо врачами скорой помощи, либо в реанимационном отделении. После поступления пациента в больницу, все подготовительные мероприятия должны осуществляться в течение часа. За это время больного необходимо обследовать на сопутствующие заболевания и наличие противопоказаний к процедуре.

Инфаркт миокарда – это опасная патология, при которой каждая минута может спасти жизнь человеку. Во время выполнения тромболизиса врач должен придерживаться таких рекомендаций:

  • до введения тромболитических препаратов устанавливают мочевые катетеры;
  • на протяжении первых суток после лечения нельзя в крупные артерии вставлять катетеры;
  • в течение суток запрещены любые внутримышечные инъекции;
  • при подборе дозировки должны учитывать вес больного.

Возраст не является противопоказанием для применения тромболитиков. Чем меньше времени прошло от начала приступа, тем больше эффекта будет от проведенной терапии. Это связано с тем, что свежие тромбы обладают более мягкой консистенцией и легче рассасываются.

Со временем они уплотняются, что значительно затрудняет процесс лечения.

Для проведения тромболитической  терапии используют:

  1. Пуроплазу – проурокиназу рекомбинантную.
  2. Альтеплазу. Это фибрин-специфический антиген. Его вводят после 4 часов.
  3. Тенектеплазу. Средство используют для ведения в догоспитальном периоде.
Что это за процедура

Также в процессе лечения часто применяют Актилизе в следующей дозировке:

  1. На протяжении первых трех часов делается струнное введение 15 мг Актилизе. После этого инфузионным способом вводят 50 мг. Через час на протяжении 60 минут – еще 35 мг вещества. Нельзя вводить больше 100мг препарата.
  2. Если лечение проходит в срок от 6 до 12 часов, то сначала струнным способом вводят 10 мг, после этого – 59 мг инфузионно. Затем раз в полчаса вводят по 10 мг, пока общая дозировка не достигнет 100 мг.

Врач, который осуществляет процедуру, должен строго следовать инструкции.

Противопоказания и побочные эффекты

Применяется тромболитическая терапия не всегда. Существуют обязательные требования при проведении терапии и ограничения. В следующих случаях она категорически противопоказана:

  1. При сильных внутренних кровотечениях.
  2. При восспалениях сосудов.
  3. При ранее проведенных операциях на спинной или головной мозг.
  4. При черепно-мозговой или другой недавно перенесенной травме.
  5. В течение 10 дней после родов и в третьем триместре беременности.
  6. При печеночной недостаточности.
  7. При язве в период обострения.
  8. При внутричерепном кровоизлиянии.
  9. При окс.
  10. При аневризмах.

Интересно узнать: Что лучше Тромбоасс или Кардиомагнил для разжижения крови, сравнение препаратов

Этот список может быть дополнен, поэтому прием подобных препаратов можно начинать только после тщательного обследования и консультации с врачом.

Противопоказания

Любая методика имеет свои отрицательные стороны. Прибегать к тромболизу нельзя, если пациент перенёс аналогичную терапию несколько месяцев назад. Оптимальные период между введениями тромболитиков составляет 1 год. В экстренных случаях планка может быть понижена до 6-8 месяцев, но раннее применить этот метод терапии для предотвращения инфаркта не получится. Абсолютными противопоказаниями считаются:

  • наличие язв в любом из отделов ЖКТ;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство;
  • использование антикоагулянтов;
  • свежие черепно-мозговые травмы;
  • обострение заболеваний, сопровождающихся обильными кровотечениями;
  • высокое артериальное давление;
  • проблемы со свёртываемостью крови.

Возраст пациентов не считается большой проблемой, но данную процедуру редко проводят больным старше 70 лет. С аллергией на ферменты прибегать к тромболизису нельзя. Если во время инсульта наблюдаются судороги или существует высокая вероятность внутреннего кровотечения, процедуру не проводят.

Как оценивается эффективность терапии

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

  • Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
  • Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
  • Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
  • Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

что даёт проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Как оценивается эффективность терапии

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Данная процедура зачастую протекает достаточно тяжело для больного. Нежелательные реакции развиваются примерно у 1% пациентов, перенесших тромболизис при инфаркте миокарда. Среди наиболее распространенных побочных эффектов:

  • выраженная головная боль;
  • повышение температуры тела;
  • развитие мерцательной аритмии (в то же время оценивается в качестве показателя восстановления кровотока в миокарде);
  • развитие кровотечений в месте введения препарата;
  • аллергические реакции.

Сложность процедуры, а также возможное развитие побочных эффектов является одними из причин, по которым тромболизис при инфаркте миокарда чаще всего проводится в отделении реанимации (если пациент находится в стационарных условиях).