17.3. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Стерджа-Вебера)

Заболевание, о котором пойдет речь далее в статье, принято относить к группе сложных наследственных патологий. Его основной характерной чертой является образование в организме множественных опухолей, происходящих из тканей различных органов. От того, какой орган будет поражен сильнее, зависит, как проявляется синдром Гиппеля-Линдау.

Системный церебровисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)

Болезнь Гиппеля-Линдау передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Однако могут встречаться и спора­дические случаи, при которых обнаруживают изолированное пораже­ние органов, с развитием в них кистозных образований или опухолей.

Болезнь Гиппеля-Линдау обусловлена аномалией развития кро­веносных капиляров и проявляется ангиоретикуломатозом мозжеч­ка. Преимущественное поражение мозжечка вследствие ангиомато­за обозначают как опухоль Линдау, а ангиоматоз сетчатки — как опу­холь Гиппеля.

Патоморфологически ангиоретикулема мозжечка представляет собой опухолевый узел красного, сине-вишневого или желтого цве­та, ограниченный от окружающей ткани. Цвет опухоли зависит от количества сосудов и жировых отложений в ней. В большинстве слу­чаев маленькая сосудистая опухоль располагается внутри большой кисты, наполненной ксантохромной жидкостью. Обычно опухоль рас­полагается близко к поверхности мозжечка. В больших полушариях и спинном мозге опухоли встречаются крайне редко. Наиболее ха­рактерны опухоли в сетчатке глаза.

Клиническая картина поражения мозжечка или сетчатки появ­ляется в возрасте 18-50 лет. Первыми симптомами является голов­ная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда нарушение пси­хики. Объективно выявляется пошатывание при ходьбе, неустойчи­вость в пробе Ромберга, нистагм, скандированная речь„нарушения координации движений. Относительно рано появляются застойные диски зрительных нервов.

При поражении сетчатки на глазном дне уже на ранних стадиях заболевания обнаруживаются расширенные сосуды, которые направ­ляются к красноватой массе, расположенной на периферии сетчатки, на более поздних этапах заболевания развивается реактивное сосу­дистое воспаление с отеком и геморрагиями, может быть отслойка сетчатки, глаукома, увеит и другие поражения глаза.

Поражение внутренних органов при системном ангиоматозе ха­рактеризуется аномалиями развития и опухолями. В течение длитель­ного времени заболевание протекает латентно и в ряде случаев обна­руживается лишь на вскрытии. Чаще всего обнаруживается поликис-тоз почек, реже — гипернефромы и опухоли надпочечников — феохромоцитомы. Именно эти опухоли приводят к летальному исходу после ангиоретикулемы мозжечка. Могут обнаруживаться кисты в поджелудочной железе, печени, селезенке, без клинических прояв­лений, но обнаруживаемых при КТ внутренних органов.

Лечение: ангиоретикулема мозжечка подвергается удалению, а ан-гиоретикулема сетчатки — лазерокоагуляции.

Что такое болезнь гиппеля-линдау?

Болезнь Гиппеля-Линдау (или синдром фон Гиппеля-Линдау, англ. Von Hippel–Lindau disease — VHL) — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание, возникающее в результате делеции или мутации в гене VHL.

Синдром Гиппеля-Линдау поражает 1 из 36 000 человек (200 000 случаев во всем мире), и 20% пациентов являются первыми в семье (т.е новая мутация). Средний возраст начала заболевания составляет 26 лет, и 97% людей с мутацией гена VHL имеют симптомы к 65 годам.

Болезнь Гиппеля-Линдау поражает мужчин и женщин и все этнические группы в равной степени и встречается во всех частях мира. У пациентов с заболеванием могут возникать опухоли и/или кисты в десяти частях тела, включая мозг, позвоночник, глаза, почки, поджелудочную железу, надпочечники, внутреннее ухо, репродуктивные пути, печень и легкие с последующими симптомами/осложнениями:

  • Гемангиобластома головного мозга/позвоночника: головные боли, атаксиянистагм, боль в спине, онемение, икота;
  • Гемангиобластома сетчатки: плавающие помутнения — «мушки» в глазах, отслоение сетчатки;
  • Опухоли эндолимфатического мешка: потеря слуха, тиннитус (звон/шум в ушах), головокружение;
  • Кисты/опухоли/рак поджелудочной железы: панкреатит (из-за закупорки желчных протоков), диабет (из-за блокировки доставки инсулина), раздражительность пищеварения, мальабсорбция кишечникажелтуха;
  • Феохромоцитома, параганглиома: высокое кровяное давление (артериальная гипертензия), панические атаки (или послеоперационная надпочечниковая недостаточность);
  • Кисты почек, почечно-клеточная карцинома: боль в пояснице, гематурия, утомляемость;
  • Цистаденома (у мужчин и женщин): боль, разрыв, кровотечения, перекрут (возможен рак яичников)

Большинство этих опухолей доброкачественные, но это не означает, что они безобидные. На самом деле доброкачественные опухоли синдрома Гиппеля-Линдау все еще могут быть очень серьезными. По мере увеличения размера эти опухоли и связанные с ними кисты могут оказывать повышенное давление на структуру вокруг них. Это давление может вызвать симптомы, включая сильную боль или еще более серьезные осложнения.

Читайте также:  Опухоль мочевого пузыря у мужчин прогноз

Болезнь Гиппеля-Линдау отличается у каждого пациента, даже в пределах одной семьи. Поскольку невозможно точно предсказать, как и когда заболевание проявится у каждого человека, очень важно регулярно проверять возможные проявления расстройства на протяжении всей жизни человека.

В настоящее время не существует лекарственного (фармакологического) лечения; хирургическое удаление — основной метод лечения. Подход с сохранением органов — лучший подход для уменьшения непоправимого ущерба при минимальном удалении органов. При тщательном мониторинге, раннем обнаружении и соответствующем лечении наиболее вредные последствия мутации VHL гена могут быть значительно уменьшены, а у некоторых людей полностью предотвращены.

Поскольку заболевание может вызывать злокачественные опухоли, оно считается одним из группы факторов риска семейного рака, которые передаются генетически. Цель состоит в том, чтобы найти опухоль на ранней стадии, следить за признаками роста опухоли и удалить или вылечить опухоль до того, как она проникнет в другие ткани. Доброкачественные опухоли также могут нуждаться в лечении или удалении, если их рост вызывает симптомы.

Проявления — онкологические процессы

Основные проявления синдрома Гиппеля-Линдау — опухоли гипофиза, мозжечка, спинного мозга, сетчатки, внутренних органов. Перечислим возможные новообразования:

  • Гемангиобластомы – имеют локализацию в мозжечке или сетчатке глаза; происходят из нервной ткани. Новообразования ЦНС имеют частоту появления у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау по меньшей мере 60%. Средний возраст больных, у которых обнаружена данная разновидность опухоли центральной нервной системы, 42 года.
  • Ангиомы – новообразования сосудистого происхождения, имеющие локализацию в спинном мозге.
  • Кисты. Это новообразования, имеющие внутри полость, заполненную жидкостью. Такие элементы могут образовываться в печени, почках, яичках и поджелудочной железе. В частности, кисты почек и поджелудочной железы встречаются в 33-54 % случаев.
  • Феохромоцитома – опухоль, происходящая из клеток мозгового вещества надпочечников. Частота встречаемости – около 7 % заболевших. Средний возраст пациентов с феохромоцитомой — около 25 лет.
  • Клеточная карцинома. В частности, средний возраст заболевших с данной опухолью — 43 года.
  • У мужчин при болезни Гиппеля-Линдау могут развиваться новообразования доброкачественного характера в области яичек (например, папиллярная цистаденома).
  • У женщин встречается опухолевое поражение связок матки.

Классификация гемангиобластомы

Все гемангиобластомы разделяют на 2 большие группы:

  1. Микроскопические;
  2. Макроскопические.

В свою очередь, микроскопические гемангиобластомы делят на три вида:

Классификация гемангиобластомы
  1. Чистоклеточные. Характерны нарастанием желтоклеточной массы на патологически трансформируемые сосуды;
  2. Ювенильные. Состоят из плотно сомкнутых капилляров с тонкими стенками;
  3. Переходные. Такого типа опухоль состоит наполовину из капилляров, наполовину из стромальных клеток.
Читайте также:  Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Что касается макроскопических образований, то их подразделяют также на 3 вида:

  1. Солидные или мягкотканные опухоли. Они представляют собой клетки опухоли, собранные в своеобразный узел и помещенные в мягкую капсулу, обычно, темно-красного цвета. Считаются самыми распространенным видом гемангиобластом (около 65 % от всего числа таких опухолей);
  2. Кистозные. Этот вид является гладкостенной кистой. Обычно при таком виде опухоли на стенке имеется небольшой узелок;
  3. Смешанные. В 4-5 % случаев наблюдаются гемангиобластомы смешанного типа, когда присутствует солидный узел, а с множественными кистами внутри его.

Где образуются опухоли

Как правило, туморы затрагивают центральную нервную систему, почки, глаза, надпочечники, поджелудочную железу. Реже встречаются опухоли внутреннего уха, придатков, широких связках матки.

Туморы мозжечка (гемангиобластомы) вызывают сильные головные боли, тошноту или нарушения походки. Образования в спинном мозге вызывают онемение в ограниченных участках кожи и слабость в отдельных группах мышц. Опухали сетчатки (ангиомы) могут способствовать отслоению сетчатки, повлиять на зрения и даже привести к слепоте.

Опухоли в почках и поджелудочной железе – это карциномы, поэтому являются, большей частью, злокачественными. Симптомы дают о себе знать слишком поздно, и сопровождаются уже метастазами. Туморы надпочечников могут посредством большого выброса гормонов стресса привести к головным болям, учащённому сердцебиению, потливости.

В таблице ниже представлены органы, которые могут быть затронуты этой болезнью, в процентном соотношении указано частое и редкое проявление болезни Гиппеля-Линдау.

Орган Проявление болезни Процент
1. Глаза Ангиома сетчатки глаза (гемангиобластома) 48%
2. Центральная нервная система ГемангиобластомаАстроцитома 60-80%0,3%
3. Почки Рак почкиПочечная киста 25-45%33%
4. Поджелудочная железа Многочисленные кистыСерозная цистаденома

Опухоль островковых клеток поджелудочной железы

17-56%1%

8-17%

5. Надпочечник Феохромоцитома 20%
6. Ухо Опухоль эндолимфатического мешка 5-10%
7. Придатки и широкие связки Цистаденома и киста (у мужчин) 50%
8. Гипофиз Аденома 0,3 %
9. Печень Киста 1%
10. Селезёнка Киста 0,3%

История изучения

Изучение гемангиобластом во многом связано с исследованиями наследственного заболевания — болезни Гиппеля — Линдау. Немецкий офтальмолог Евгений фон Гиппель (англ.)русск. в 1904 году описал характерные для болезни изменения сетчатки глаза[6]. В 1926 году шведский патолог Арвид Линдау (англ.)русск. описал характерные изменения центральной нервной системы — гемангиобластомы мозжечка и спинного мозга[2]. А. Линдау на вскрытии 50 больных с изменениями на сетчатке, характерными для описанного Гиппелем заболевания, обнаружил характерные изменения в области мозжечка у 10 из них. У двух больных именно они стали непосредственной причиной смерти[2].

В 1927 году Линдау сделал литературный обзор 15 наблюдений «ангиоматоза нервной системы». В этой работе он провёл описание характерных для заболевания изменений внутренних органов. После классических работ шведского учёного, именем которого стала называться патология, стали появляться другие публикации, которые, цитируя Линдау, описывали сходные клинические наблюдения[2].

Изображение гемангиобластомы мозжечка из статьи основоположника мировой нейрохирургии Х. Кушинга 1928 г.

История изучения

В частности, в 1928 году основоположник американской и мировой нейрохирургии Х. Кушинг описал 11 пациентов, прооперированных по поводу гемангиобластом мозжечка[2]. Из них пятеро умерло либо непосредственно после операции, либо короткое время спустя — высокая смертность после нейрохирургических операций была характерна для описываемого времени[7]). Ознакомившись с работами Линдау, Кушинг провёл дообследование 6 пациентов. У одного из них на сетчатке были обнаружены описанные Гиппелем и Линдау изменения. Кроме этого, Кушинг показал наследственный характер процесса. Также проанализировав своё наблюдение и описанные Линдау случаи, он отметил, что первые клинические проявления болезни возникают во взрослом возрасте и отсутствуют в детском[2].

Читайте также:  5 главных признаков, позволяющих заподозрить опухоль головного мозга

В своей работе Кушинг сделал вывод, что при обнаружении характерных изменений на сетчатке следует обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов поражения мозжечка, так как при лечении на ранних стадиях развития заболевания результаты будут лучшими[2].

Радиохирургическое вмешательство

Отдельной группе больных, кому в силу состояния здоровья или опасного расположения опухоли противопоказана классическая операция, рекомендована стереотаксическая радиохирургия. Радихирургическая операция также назначается после неполного хирургического иссечения гемангиобластомы, чтобы ликвидировать ее сохранившиеся элементы. В арсенале нейрохирургии существует 2 способа стереотаксического воздействия (без разрезов, трепанации и без боли) – Гамма-нож и Кибер-нож.

  • Гамма-нож – радиологическая операция, специально разработанная для прицеленного разрушения анормальных структур в пределах головного мозга ионизирующим излучением Кобальт-60. Перед операцией на голову пациента надевается шлем-система, позволяющая с высокой точностью определять и обезвреживать очаговую область. Излучение «работает» сугубо в пределах опухоли и не причиняет вреда близлежащим здоровым структурам ГМ. Чтобы установить на голову стереотаксическую конструкцию, локально (в местах ее фиксации) проводят обезболивание местным анестетиком пролонгированного действия. Курс терапии «Гамма-нож» состоит из 1-3 процедур. Время 1 сеанса – 30-180 минут.
  • Кибер-нож – процедура прицеленного облучения патологических тканей на роботизированной установке, генерирующей фотонное излучение 6 МэВ. Принцип лечебного действия и эффективность приблизительно идентичны Гамма-ножу. Но радиохирургический аппарат Кибер-нож, в отличие от Гамма-установки, является универсальным. Он может быть использован в целях лечения онкологии в разных отделах человеческого организма. При данной процедуре не нужно голову заключать в раму, анестезиологическое обеспечение не требуется.
Радиохирургическое вмешательство

Противопоказаниями к операциям на Гамма-ноже и Кибер-ноже являются новообразования, достигшие размерлв в 3,5 см и более.

Где образуются опухоли

Как правило, туморы затрагивают центральную нервную систему, почки, глаза, надпочечники, поджелудочную железу. Реже встречаются опухоли внутреннего уха, придатков, широких связках матки.

Туморы мозжечка (гемангиобластомы) вызывают сильные головные боли, тошноту или нарушения походки. Образования в спинном мозге вызывают онемение в ограниченных участках кожи и слабость в отдельных группах мышц. Опухали сетчатки (ангиомы) могут способствовать отслоению сетчатки, повлиять на зрения и даже привести к слепоте.

Опухоли в почках и поджелудочной железе – это карциномы, поэтому являются, большей частью, злокачественными. Симптомы дают о себе знать слишком поздно, и сопровождаются уже метастазами. Туморы надпочечников могут посредством большого выброса гормонов стресса привести к головным болям, учащённому сердцебиению, потливости.

В таблице ниже представлены органы, которые могут быть затронуты этой болезнью, в процентном соотношении указано частое и редкое проявление болезни Гиппеля-Линдау.

Орган Проявление болезни Процент
1. Глаза Ангиома сетчатки глаза (гемангиобластома) 48%
2. Центральная нервная система Гемангиобластома

Астроцитома

60-80%

0,3%

3. Почки Рак почки

Почечная киста

25-45%

33%

4. Поджелудочная железа Многочисленные кисты

Серозная цистаденома

Опухоль островковых клеток поджелудочной железы

17-56%

1%

8-17%

5. Надпочечник Феохромоцитома 20%
6. Ухо Опухоль эндолимфатического мешка 5-10%
7. Придатки и широкие связки Цистаденома и киста (у мужчин) 50%
8. Гипофиз Аденома 0,3 %
9. Печень Киста 1%
10. Селезёнка Киста 0,3%

Источники

  • -gippelya-lindau
  • -nervnaya-sistema/
  • -neyroendokrinnyh-opuholey/